Заболевания почек и беременность. Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике

В данной статье изложены современные представления об инфекции мочевыводящих путей у беременных. Раскрыты особенности антибактериальной терапии в зависимости от локализации инфекционного процесса в мочевых путях, представлена тактика ведения беременных

In the article, modern views on urinary tract infection in pregnant women are presented. The features of antibacterial therapy depending on the localization of the infectious process in the urinary tract are revealed, the tactics of management of pregnant women according to clinical recommendations are given. Phytotherapy and prevention in this disease are covered.

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются одними из самых частых осложнений, которые могут развиваться в период беременности у женщин. Ежегодно частота данной патологии растет и составляет от 20% до 40% [2, 4, 7]. Так, острый пиелонефрит беременных встречается примерно в 10% случаев, включая обострения хронического пиелонефрита. При этом около 80% обострений происходят во II триместре беременности (в сроке 22–28 недель), реже в III и I триместрах [1, 3, 7].

Этому способствуют как общеизвестные женские анатомические особенности мочеиспускательного канала (короткая уретра, близкое нахождение прямой кишки и половых путей), так и изменения, происходящие в организме женщины на фоне беременности. В этот период у женщин происходит изменение гормонального фона, связанное с развитием гиперпрогестеронемии. На этом фоне развивается дилятация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочевых путей. Кроме того, имеет значение давление матки на мочевые пути по мере увеличения сроков беременности. В дополнение к вышеперечисленному развитию гестационного пиелонефрита способствуют пограничные и патологические варианты течения беременности (многоводие, многоплодие, крупный плод) [7].

Таким образом, проблема лечения и профилактики инфекций мочевых путей является не только общемедицинской, но и социальной.

Под термином ИМП понимают инфекцию, которая присутствует в мочевых путях (ИМВП), но при этом нет прямого поражения почек. Это понятие объединяет все инфекционно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. Термин «бактериурия» указывает, что бактерии не только присутствуют в мочевых путях, но и активно размножаются [2, 4].

Неосложненной инфекцией нижних мочевыводящих путей считают заболевания, при которых у пациентов отсутствуют структурные или функциональные нарушения мочевыделительной системы и нет тяжелой сопутствующей патологии.

Под бессимптомной бактериурией (ББ) понимают наличие двух последовательных (с промежутком 24 часа) положительных результатов бактериологического исследования мочи (> 100 000 КОЕ/мл) у женщин, при которых был выявлен один и тот же штамм возбудителя ИМП при отсутствии клинических проявлений заболевания [2, 4].

Определение и лечение ББ наиболее важно у беременных женщин, так как уменьшает риск развития пиелонефрита [4, 6, 7].

Частота встречаемости ББ у беременных женщин в популяции составляет около 6%, связана она с нахождением патогенных микроорганизмов в пери­уретральной области еще до предстоящей беременности. Этот фактор представляет риск развития пиелонефрита в период беременности, может приводить к преждевременным родам, анемии у женщины, способствовать развитию преэклампсии [1, 7].

Выделяют факторы риска развития пиелонефрита во время беременности, к которым относят ББ, не диагностированную до наступления беременности, врожденные пороки развития почек и мочевыводящих путей, рефлюксы, хронические заболевания почек.

К наиболее частым возбудителем неосложненной ИМВП относят уропатогенную Escherichia coli, выявляющуюся у 85% пациентов; реже встречаются такие возбудители, как Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. и прочие представители семейства Enterobacteriaceae [2–5]. В таблице представлены основные критерии диагностики ИМВП у беременных.

Острый пиелонефрит у беременных характеризуется, как правило, внезапным началом, с высокой температурой тела с ознобом, интоксикацией, болями в поясничной области или подреберьях на стороне поражения. При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо исключать осложненное течение пиелонефрита – гнойные формы заболевания (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, паранефрит).

Кроме того, пиелонефрит у беременных может протекать со стертой клинической симптоматикой, что может затруднить диагностику заболевания [3, 7].

Лечение неосложненных ИМВП у беременных, выбор антибактериального препарата имеют большое значение не только для здоровья матери, но и плода [1].

У беременных женщин, независимо от срока, ББ подлежит обязательному лечению [2, 6] антибактериальными препаратами.

Средства выбора при ББ:

• Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно или
• Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней.

Альтернативная терапия:

• Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки 3–7 дней, или
• Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки 5–7 дней, или
• Амоксициллин/клавуланат внутрь 0, 625 г 3 раза в сутки 3–7 дней.

Для лечения острого цистита у беременных используется фосфомицина трометамол, бета-лактамные антибиотики и нитрофураны, средняя длительность лечения — 7 дней, начиная со II триместра беременности.

Схемы лечения острого цистита у беременных:

• Фосфомицина трометамол внутрь 3,0 г однократно, или
• Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
• Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки — 7 дней, или
• Нитрофурантоин внутрь 0,1 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
• Цефуроксим внутрь 0,25–0,5 г 2 раза в сутки — 7 дней, или
• Амоксициллин/клавуланат внутрь 0,625 г 3 раза в сутки — 7 дней.

При лечении острого пиелонефрита беременных при наличии значительного расширения верхних мочевых путей рекомендуется установка мочеточникового самоудерживающего катетера (стента) либо чрезкожная пункционная нефростомия [2, 5, 6]. При остром пиелонефрите беременных рекомендуемая длительность антибиотикотерапии составляет 14 дней:

Средства выбора при остром пиелонефрите беременных:

• Цефтибутен внутрь 0,4 г 1 раз в сутки, или
• Цефиксим внутрь 0, 4 г 1 раз в сутки, или
• Цефтриаксон в/в или в/м 1,0 1 раз в сутки, или
• Азтреонам 2,0 в/в 3 раза в сутки.

Альтернативная терапия:

• Эртапенем в/в, в/м 1,0 г 1 раз в сутки, или
• Меропенем в/в 1,0 г 3 раза в сутки, или
• Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 г 4 раза в сутки.

Оценивается эффективность лечения по клиническим и лабораторным изменениям. У беременных бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить через 1–4 недели после лечения и 1 раз перед родами.

Такие группы антибактериальных препаратов, как фторхинолоны, не рекомендуют использовать при беременности, так как они вызывают нарушения в синтезе хрящевой ткани плода. В первой половине беременности не должны использоваться тетрациклины, триметоприм, а в третьем — нитрофурантоин [1].

Из фитопрепаратов эффективно и безопасно применение Канефрона Н. В его состав входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Канефрон Н обладает противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным и нефропротективными действиями. Его назначают по 2 драже 3 раза в день либо по 50 капель 3 раза в день. После купирования проявлений ИМВП рекомендуется продолжить прием Канефрона Н с целью профилактики до 1 месяца, возможно его непрерывное применение до трех месяцев [2, 6].

С профилактической целью ИМВП возможно использование продуктов клюквы (биодобавка Монурель), растительных уросептиков фитолизин (по 1 чайной ложке 3–4 раза в день — 2–6 недель), использование пробиотиков (вагинальные аппликации препаратов, содержащих лактобактерии, по 1–2 раза в неделю).

В целом прогноз лечения неосложненной ИМВП у беременных является благоприятным.

Учитывая особенности течения неосложненной ИМВП у беременных, знание современных особенностей возбудителей заболевания, подходов к диагностике и лечению имеет большое значение не только для нефрологов и терапевтов, но и для врачей других специальностей.

Литература

1. Мухин Н. А., Козловская Л. В., Шилов Е. М., ред. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей. М.: Литтера. 2006. 896 с.
2. Перепанова Т. С., Козлов Р. С., Руднов В. А., Синякова Л. А. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Федеральные клинические рекомендации. М., 2015. 72 с.
3. Шилов Е. М., ред. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 688 с.
4. Cormican M., Murphy A. W., Vellinga A. A. Interpreting asymptomatic bacteriuria // BMJ. 2011. 343: d4780. DOI: 10.1136.–bmg.d4780.
5. Guidelines on urological, European Association of urology, 2015. 88 p.
6. Kunin C. M. Urinary tract infections: Detection, prevention, and management. 5 th ed. Williams & Wilkins. 1997. 34 p.
7. Zinner S. H. Management of urinary tract infections in pregnancy: A review with comments on single therapy. Chemotherapy 36 (suppl 1). 1990. Р. 50–52.

О. Б. Поселюгина, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО ТвГМУ МЗ РФ, Тверь

Неосложненная инфекция мочевых путей у беременных. Современные представления о лечении и профилактике/ О. Б. Поселюгина
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2018; Номера страниц в выпуске: 14-15
Теги: женщины, инфекционно-воспалительные заболевания, органы мочевыделительной системы

Инфекции мочевых путей у беременных. Современные подходы к лечению

Л.А. СИНЯКОВА д.м.н., профессор
И.В. КОСОВА
РМАПО, Москва

В первом русском руководстве по акушерству, составленном Н.М. Максимовичем-Амбодиком, “Искусство повивания, или наука о бабичьем деле” (1784) имелись указания на тесные анатомические связи между половыми и мочевыми органами у женщин. Какова же тактика при нефроуретеролитиазе, нефроптозе, прочих заболеваниях, требующих оперативной коррекции у беременных? Ответ однозначен: желательно устранить урологические заболевания до беременности. Беременность является фактором риска развития как неосложненных (в 4-10% случаев), так и осложненных инфекций мочевых путей.

Инфекции мочевых путей у беременных могут проявляться в виде бессимптомной бактериурии, неосложненных инфекций нижних мочевых путей (острый цистит, рецидивирующий цистит) и инфекций верхних мочевых путей (острый пиелонефрит).

Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1-2,5%. Однако, у 20-40% беременных с бессимптомной бактериурией во II и III триместре развивается острый пиелонефрит (13). Острый пиелонефрит развивается в III триместре в 60-75% случаев (7). Примерно у 1/3 больных, страдающих хроническим пиелонефритом, во время беременности развивается обострение (8).

Таблица 1. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Инфекции мочевых путей могут быть причиной ряда серьезных осложнений беременности и родов: анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела ( 3 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном цистите у женщин;
2. ≥ 10 4 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи при остром не осложненном пиелонефрите у женщин;
3. > 10 5 патогенных микроорганизмов/мл в средней порции мочи у мужчин (или в моче, взятой у женщин прямым катетером) с осложненной ИМП;
4. в пробе мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, любое количество бактерий свидетельствует о бактериурии.

Бессимптомная бактериурия беременных – это микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий. Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл (B-II) одного штамма бактерий в двух пробах мочи, взятых с промежутком более 24 часов при отсутствии клинических проявлении инфекций мочевых путей.

Учитывая высокую вероятность развития восходящей инфекции мочевых путей у беременных с бессимптомной бактериурией, возможность развития осложнений во время беременности с риском летального исхода для матери и плода, всем пациенткам показано проведение скринингового обследования и лечения бессимптомной бактериурии беременных. Алгоритм представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Скрининговое обследование беременных на выявление бессимптомной бактериурии

Клиническая симптоматика острого цистита у беременных проявляется дизурией, частыми императивными позывами к мочеиспусканию, болями над лоном. При проведении лабораторных исследований выявляется пиурия (10 и более лейкоцитов в 1 мкл центрифугированной мочи) и бактериурия: 10 2 КОЕ/мл для колиформных микроорганизмов и 10 5 КОЕ/мл для других уропатогенов.

При остром пиелонефрите появляются лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области. Сохраняется пиурия и бактериурия более 10 4 КОЕ/мл. При этом в 75% – поражается правая почка, в 10-15% – левая почка, в 10-15% имеет место двусторонний процесс (1).

Особое внимание следует уделять диагностике часто рецидивирующих циститов, так как они могут протекать на фоне урогенитальных инфекций и в таких случаях ни в посеве мочи, ни в клиническом анализе мочи изменений может быть не выявлено. Таким больным необходимо проводить обследование, направленное на исключение инфекций, передающихся половым путем: соскоб из уретры на ИППП методом ПЦР, ИФА, при необходимости применение серологических методов диагностики.

Алгоритм диагностики инфекций мочевых путей у беременных представлен в таблице 2.

Таблица 2. Диагностика ИМП у беременных

Клиническое значение, диагностика, терапия и вторичная профилактика инфекций мочевых путей у беременных

Поделиться!

Системное изло­жение основных сведений, касающихсяя терминологии, классификации, критериев диагностики, основ про­филактики и лечения различных вариантов ИМП у бе­ременных.

Инфекции мочевых путей: терминология, классификация, критерии диагностики, основы профилактики и лечения различных вариантов у беременных.

В. И. Медведь, д.м.н., профессор, руководитель отделения внутренней патологии беременных Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины

Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к числу наи­более распространенных видов патологии у беременных, и вместе с тем это источник особенно частых врачебных ошибок. К сожалению, врачи нередко занимаются гипер­диагностикой пиелонефрита, а лечение различных форм ИМП у беременных в большинстве случаев неадекватно. Именно поэтому частота этого тяжелого заболевания, по данным национальной статистики, в несколько раз превы­шает общепризнанные цифры, приводимые ВОЗ.

В настоящей статье автор попытался системно изло­жить основные сведения, касающиеся терминологии, классификации, критериев диагностики, основ про­филактики и лечения различных вариантов ИМП у бе­ременных. Эти знания важны не только для акушеровгинекологов, но и для терапевтов, а также для семейных врачей, наблюдающих женщин в период беременности.

ИМП это наличие бактерий в моче (бактериурия) в сочетании с воспалительной реакцией эпителия моче­вых путей. Согласно современным представлениям, вы­деляют инфекции нижних и верхних мочевых путей. К ин­фекциям нижних мочевых путей относятся уретрит и ци­стит (у мужчин еще и бактериальный простатит), верхних пиелонефрит. И первые, и вторые инфекции подразде­ляются на неосложненные и осложненные [2, 10, 20].

Это разделение имеет чрезвычайно важное прак­тическое значение (о нем будет сказано позже) и бази­руется на учете клинического фона или определенных условий, при которых возникает и развивается ИМП. Су­ществует пять групп факторов, осложняющих ИМП.

1. Анатомические нарушения мочевых путей: врож­денные аномалии развития и/или расположения почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря; поликистоз почек, стриктуры мочеточников и/или уретры; мочекаменная болезнь.
2. Функциональные нарушения мочевой систе­мы: нейрогенный (гиперреактивный) мочевой пу­зырь, пузырно-мочеточниковый и/или мочеточнико­лоханочный рефлюксы.
3. Тяжелые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, сердечная недостаточность, почечная недоста­точность, СПИД, нейтропения различного генеза.
4. Инструментальные (инвазивные) методы урологи­ческого обследования или лечения.
5. Механические повреждения, травмы мочевых пу­тей.

Наличие у больной любого из перечисленных выше факторов требует квалифицировать ИМП как ослож­ненную. Следует особо подчеркнуть, что среди них от­сутствует беременность, то есть это физиологическое состояние женщины как таковое не является осложня­ющим фактором. К сожалению, в некоторых литератур­ных источниках ИМП у беременных рассматривается как осложненная, что считается ошибочным.

Практический смысл разделения ИМП на неослож­ненные и осложненные состоит в том, что первые мо­гут наблюдаться врачом общей практики, терапевтом, акушером-гинекологом, вторые требуют консульта­ции специалиста-уролога. Диагностические критерии и регламент лечения неосложненных ИМП довольно четко определены, обследование и терапия больных с осложненными ИМП являются более специализирован­ными и индивидуализированными.

Источник ИМП нормальная микрофлора, кото­рая колонизирует периуретральную область и принад­лежит чаще всего к семейству энтеробактерий, а также к видам коагулазонегативных стафилококков. Наибо­лее частым возбудителем неосложненных ИМП в совре­менных условиях остается E. coli (около 80%), затем St. saprophyticus (до 10%), значительно реже определяют­ся Klebsiella spp., Pr. mirabilis, Enterobacter spp., а также грамположительная флора стрептококки групп В и D, St. epidermidis [1, 6, 14, 16]. В 95% случаев неосложнен­ные ИМП с установленным этиопатогеном вызваны од­ним микроорганизмом. Тем не менее в 0,5-30% случаев в моче больных бактериологическое исследование не выявляет патогенной флоры [16, 18].

Воспалительный процесс в мочевыводящей систе­ме, особенно у женщин, развивается восходящим путем: сначала микрофлора колонизирует уретру и мочевой пузырь, вследствие чего развивается острый цистит; затем благодаря пузырно-мочеточнико-лоханочному рефлюксу происходит инфицирование почечной лохан­ки с адгезией возбудителя к уротелию; и, наконец, раз­вивается острый пиелонефрит. Гематогенное инфици­рование почек происходит очень редко и лишь в слу­чае сочетания высокой степени бактериемии с наруше­нием уродинамики или венозного оттока.

Хотя физиологическая беременность не рассматри­вается как фактор, осложняющий ИМП, определенные изменения в организме беременной создают предпо­сылки для развития и рецидивирования острых ИМП. Следует отметить, что речь идет о вполне нормальных изменениях, присущих беременности как таковой.

К наиболее значимым факторам, способствующим инфицированию мочевого тракта у беременных, от­носятся следующие:

• гипотония и гипокинезия почечных лоханок и мо­четочников, дилатация мочеточников (вследствие действия прогестерона);
• гипотония и увеличение объема мочевого пузы­ря, увеличение объема остаточной мочи, ино­гда появление пузырно-мочеточникового и/или мочеточнико-лоханочного рефлюксов;
• повышение pH мочи, появление глюкозурии;
• механическое сдавление мочеточников увеличен­ной маткой и расширенными яичниковыми вена­ми (во второй половине беременности, преимуще­ственно справа);
• ослабление сфинктера уретры (в конце беремен­ности);
• гемодинамические нарушения в чашечно­лоханочной системе и мочеточниках (в поздние сроки беременности);
• супрессия иммунологической реактивности, зна­чительное повышение концентрации глюкокортикоидов.

Все вышеперечисленные факторы делают ИМП у беременных весьма частой патологией, предрасполо­женной к рецидивированию. Следует также особо под­черкнуть, что острый пиелонефрит, возникший во вре­мя беременности (гестационный пиелонефрит), в боль­шинстве случаев правосторонний.

По данным эпидемиологических исследований [19, 21], распространенность среди беременных бессим­птомной бактериурии составляет около 8%, острой ин­фекции нижних мочевых путей 1-4%, верхних 1-2,5%. Доказано, что частота острых манифестных ИМП, в част­ности наиболее тяжелой и опасной формы пиелонеф­рита, зависит от выявления и лечения у беременных бессимптомной бактериурии: в случае активного лече­ния менее чем у 5% таких женщин клинически развива­ется ИМП, при отсутствии лечения у 15-57% [12]. Вме­сте с тем лишь у 1-2% беременных, у которых был отри­цательный результат бактериологического исследова­ния мочи при первом обращении, в дальнейшем разви­лась острая ИМП [9, 12].

Многочисленными рандомизированными исследо­ваниями продемонстрировано также клиническое зна­чение ИМП. Доказано, что последние повышают риск преждевременных родов в два раза, рождения детей с низкой массой тела ( 105 КОЕ*/мл, определенных дважды с ин­тервалом >24 ч (один и тот же вид микроорганиз­мов);

Итак, клинически значимая бактериурия, согласно критериям ВОЗ, это достаточно большое количество микробов в моче 100 тыс. и более в 1 мл, причем в двух последовательных посевах, взятых через 3-7 сут, но не меньше, чем через 1 сут. Следует подчеркнуть, что необ­ходимо получить одинаковый результат, то есть в обо­их посевах должен быть выделен идентичный возбуди тель. Такие жесткие требования обосновываются тем, что примерно в 20% случаев (у беременных до 40%) имеют место ложноположительные результаты, кото­рые не подтверждаются повторным посевом [19]. Таким образом, двукратное определение бактериурии при­звано защитить значительный контингент беременных от неоправданного антибактериального лечения и од­новременно отобрать тех пациенток, которым такое ле­чение абсолютно показано.

В странах с ограниченными ресурсами здравоохра­нения крайне сложно не только выполнить условия дву­кратного бактериологического исследования мочи, но даже ввести скрининг всех беременных на бессимптом­ную бактериурию. Так, в Украине до сих пор такой скри­нинг не проводится. С учетом этого рекомендуются дру­гие, менее дорогостоящие методы определения бакте­риурии, исследование солей азотистой кислоты или микроскопия чисто собранного образца мочи [13].

Хотим обратить внимание читателя еще на один очень существенный момент: бессимптомная бакте­риурия может сопровождаться пиурией, т.е. наличи­ем патологически увеличенного количества лейкоци­тов в моче, а может наблюдаться и без нее. Это не име­ет дополнительного клинического значения, и лече­ние в обоих случаях назначается одинаковое. А самое главное состоит в том, что наличие лейкоцитурии при полном отсутствии клинических симптомов не являет­ся основанием для диагностики ни одной из нозологи­ческих форм ИМП уретрита, цистита, а тем более пие­лонефрита. К сожалению, чрезвычайно распространен­ной ошибкой врачей, наблюдающих беременных, явля­ется диагностика пиелонефрита лишь на основании из­менений в анализе мочи (!). Это приводит к неоправдан­но частому применению уроантисептических средств, причем обычно в малых дозах и очень коротким кур сом. Вред от такого лечения как материальный, так и ме­дицинский, для матери и ребенка довольно существен.

Инфекция нижних мочевых путей (острый цистит):

• клиническая симптоматика (дизурия, частые им­перативные позывы, боль над лобком);
• пиурия (>104 лейкоцитов/мл нецентрифугированной мочи);
• бактериурия:
• coli >102 КОЕ/мл;
• другие уропатогены >105 КОЕ/мл.

Итак, без клинической симптоматики ставить ди­агноз острой инфекции нижних мочевых путей нель­зя. Более того, бактериурия не является обязательным признаком: если при наличии характерных жалоб и пи­урии бактерии в средней порции мочи отсутствуют, это дает основания диагностировать острый уретрит, а не цистит.

Инфекция верхних мочевых путей (острый пиелонефрит):

• клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боль в пояснице, дизурия);
• пиурия (>104 лейкоцитов/мл нецентрифугированной мочи);
• бактериурия (>104 КОЕ/мл).

Чрезвычайно важно обратить внимание врачей на то, что принципиальное отличие нижних и верхних ИМП состоит не в характеристиках анализа мочи, а в особен­ностях клиники: пиелонефрит обязательно сопрово­ждается общей реакцией организма, цистит ограничи­вается местными проявлениями. Таким образом, каки­ми бы значительными ни были изменения в моче, диа­гноз острого пиелонефрита при отсутствии явной кли­нической симптоматики ставить нельзя.

Комментируя особую клиническую форму ИМП гестационный пиелонефрит (синоним пиелонефрит бе­ременных), хотим подчеркнуть, что это по определению острое заболевание. Следовательно, абсолютно не­приемлемы термины «обострение» и «фаза ремиссии» гестационного пиелонефрита, а тем более «хрониче­ский гестационный пиелонефрит». Вместе с тем впол­не адекватные характеристики этой патологии реконвалесценция (выздоровление) и рецидив. Единствен­ное отличие гестационного пиелонефрита от обычного острого состоит в том, что он возникает в период бере­менности. Кроме того, гестационный пиелонефрит мо­жет развиться лишь у здоровой прежде женщины, т.е. если она не страдала хроническим пиелонефритом. Как уже отмечалось выше, в подавляющем большинстве случаев гестационный пиелонефрит правосторонний. Предпосылки для его развития создают физиологиче­ские изменения мочевыделительной системы, прису­щие беременности, которые также обусловливают вы­раженную склонность к рецидивированию и возникно­вению осложнений.

После постановки правильного диагноза важней­шей задачей врача является назначение адекватного лечения. Для небеременных последнее довольно четко определено многими современными международными руководствами, в частности Рекомендациями Европей­ской ассоциации урологов (2004) [20]. Определенные ограничения применения антибактериальных средств у беременных, о которых мы неоднократно писали [7, 8], несколько усложняют задачу терапии ИМП, но остав­ляют вполне достаточные возможности. Можно утверж­дать, что принципиальные подходы к лечению неослож­ненных ИМП во время беременности (выбор препара­та, условия и пути введения, продолжительность курса, последующее наблюдение и предупреждение рециди­ва) признаны на международном уровне [9, 12, 19, 21], и ими следует руководствоваться.

Лечение бессимптомной бактериурии

Состоит в однократном назначении высокоэффек­тивного безопасного антибиотика или в проведении ко­роткого (трехдневного) курса лечения. Варианты, реко­мендуемые в современных условиях, таковы:

• фосфомицина трометамол 3 г однократно;
• амоксициллин/клавуланат 625 мг 2 раза в сутки в течение 3 сут;
• цефуроксима аксетил 250 мг 2 раза в сутки в тече­ние 3 сут;
• цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 3 сут;
• нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки в течение сут.

При любом варианте лечение проводят амбулатор­но, препарат назначают внутрь.

Эффективность вышеописанных схем практически одинакова. Тем не менее удобство и экономичность однократного применения фосфомицина трометамола делают именно эту схему предпочтительной. Ее до­полнительные преимущества уменьшение риска по­бочных реакций и снижение вероятности селекции ре­зистентных штаммов микроорганизмов. Что касается безопасности для плода и новорожденного, то лишь схема с использованием нитрофурантоина имеет огра­ничение в Ill триместре беременности из-за возмож­ности развития гемолитической анемии у новорож­денного (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), остальные могут применяться на всех сроках беремен­ности.

Через 2 нед после лечения обязательно проводят культуральное исследование мочи. В случае отрица­тельного результата (стерильность мочи или бактериурия

Источники:

http://www.lvrach.ru/2018/09/15437072/
http://medi.ru/info/8354/
http://medprosvita.com.ua/klinicheskoe-znachenie-diagnostika-te/