Внематочная беременность заканчивается. Симптомы внематочной беременности на ранних стадиях. Прерывание беременности в прошлом

Прервавшаяся внематочная беременность;

Ворсины хориона разрушают маточную трубу, при этом возможны два исхода: отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы и его изгнание в брюшную полость (трубный аборт) или разрушение ворсинами хориона всех слоев трубы (разрыв трубы). В зависимости от типа прерывания внематочной беременности различаются и особенности клинической картины заболевания.

Общим симптомом внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы или трубного аборта, является боль в низу живота. Болевой симптом нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащением пульса, снижением артериального давления и другими признаками нарастающего внутреннего кровотечения. На фоне этих проявлений заболевания развиваются признаки, характерные для разрыва маточной трубы или для трубного аборта.

При прервавшейся внематочной беременности по типу разрыва трубы обычно у больной бывает задержка очередной менструации (но ее может и не быть), и она считает себя беременной. Разрыв маточной трубы характеризуется острым началом и быстрой динамикой симптомов. Внезапно, иногда при физической нагрузке или акте дефекации, на фоне общего хорошего состояния появляется острая боль в низу живота, отдающая в область наружных половых органов, мочевой пузырь или прямую кишку. Иррадиация боли в область прямой кишки часто расценивается больной как позыв на дефекацию. При обильном внутреннем кровотечении (более 500 мл) выявляется френикус-синдром, обусловленный раздражением диафрагмального нерва. При этом боль иррадиирует в шею, плечо и лопатку. Боль обусловлена не только разрывом трубы, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью.

Часто бывают кратковременная потеря сознания, головокружение, обморочное состояние, тошнота, рвота, икота. Мочеиспускание либо задерживается, либо бывает учащенным. Больная бледна, апатична, зрачки расширены, на лице выступает холодный пот, губы бледные с синюшным оттенком, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено и прогрессивно падает. Отмечается одышка. Такое состояние больной может быть связано как с кровопотерей, так и с болевым шоком.

Живот умеренно вздут, больная щадит его во время дыхания. При пальпации определяется нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, особенно в нижних отделах, и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. Симптом Щеткина – Блюмберга слабоположителен. Отмечается болезненность при перкуссии живота. При значительном кровотечении в брюшную полость обнаруживают притупление перкуторного звука в латеральных отделах живота (боковых каналах). При осторожном перемещении больной на бок границы притупления соответственно перемещаются.

Возможны незначительные темно-кровянистые выделения из влагалища. Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Темных кровянистых выделений из половых органов может и не быть, так как в острых случаях разрыва маточной трубы децидуальная оболочка матки не успевает отслоиться.

Состояние больной может на какое-то время стабилизироваться и даже улучшиться, но по мере увеличения внутрибрюшинного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обычно зависит от степени кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации к кровопотере. Данные клинико-лабораторных исследований иногда не соответствуют общему состоянию больной: при низком содержании гемоглобина и сниженном числе эритроцитов больная может чувствовать себя удовлетворительно.

При осмотре в зеркалах определяется легкий цианоз слизистых оболочек влагалища и влагалищной части шейки матки. При бережно произведенном влагалищном исследовании (грубое исследование усиливает кровотечение!) обнаруживается матка мягковатой консистенции, подвижная (плавающая). При небольшом сроке внематочной беременности (до 6-8 недель) размеры матки практически соответствуют сроку беременности; при больших сроках отмечается некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока (один из характерных признаков внематочной беременности). Пальпация матки и смещения шейки матки кпереди резко болезненны.

Пальпация придатков матки на стороне поражения обычно затруднена вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки и резко выраженной болезненности. Пальпируется “опухолевидное” образование, располагающееся в области придатков матки справа или слева. Это образование не имеет четких границ, отличается тестоватой консистенцией, округло-овальной формой (перитубарная гематома). Задний свод влагалища уплощен или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна (“крик Дугласа”).

Прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта встречается значительно чаще разрыва трубы.

Нарушение внематочной беременности по типу трубного выкидыша развивается медленно, часто без острых клинических проявлений. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей в низу живота, чаще односторонние. Боли могут отдавать в прямую кишку и сопровождаться полуобморочным состоянием.

В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Каждое новое поступление крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается приступом боли, тошнотой, рвотой, икотой и появлением полуобморочного состояния. В промежутках между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Однако лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве – заматочной гематомы. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием заматочной гематомы, в результате чего возникает анемия (бледность кожных покровов, желтушность ладоней и подошв, слабость) и появляются симптомы раздражения брюшины.

На 2-3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части децидуальной оболочки. При их рассмотрении в стакане с водой характерных ворсинок обнаружить не удается. Кровянистые выделения не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже выскабливание матки.

В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и могут в течение некоторого периода времени отсутствовать.

При осмотре больной обнаруживается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс обычно ритмичный, удовлетворительного наполнения, не учащен. Артериальное давление чаще нормальное, иногда несколько снижено.

Температура нормальная, иногда субфебрильная. Молочные железы несколько уплотнены, при надавливании из сосков часто выделяется секрет. Живот часто несколько вздут, напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Передняя брюшная стенка обычно участвует в акте дыхания, перкуссия ее и пальпация слегка болезненны в одной из подвздошных областей. При значительном кровотечении в брюшную полость отмечаются наличие в ней свободной жидкости и симптомы раздражения брюшины.

При исследовании в зеркалах наблюдаются цианоз слизистой оболочки, темные скудные кровянистые выделения из шеечного канала. При влагалищном исследовании пальпируется в области пораженной маточной трубы опухолевидное образование колбасовидной или веретенообразной формы, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, умеренно болезненное при пальпации. Матка мягковатая, увеличение матки не соответствует сроку задержки менструации, признаки беременности (Горвица – Гегара, Снегирева и др.) выражены нечетко, наружный маточный зев закрыт. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы. Задний свод влагалища уплощен или выпячен.

Причины возникновения внематочной беременности

Одной из самых сложных и опасных родовых патологий является внематочная беременность. Она обнаруживается у 2% рожениц и всегда заканчивается неблагоприятно для мамы и плода. В чем суть этой аномалии и какие меры необходимо предпринять?

Что такое внематочная беременность?

Когда яйцеклетка соединяется со сперматозоидом, происходит оплодотворение. В норме зигота (оплодотворенная яйцеклетка) движется по маточным трубам в матку и прикрепляется к ее стенкам — отсюда начинается развитие зародыша. Когда этого по какой-то причине не происходит и эмбрион не достигает пункта назначения, говорят о внематочной беременности. При этом оплодотворенная яйцеклетка может остановиться в маточных трубах, яичниках или любой другой части брюшной области. Поскольку ни один орган женского организма кроме матки не приспособлен к тому, чтобы дать плоду нормально сформировать и вырасти, нормального течения беременности и родов быть не может: либо случается выкидыш, либо назначается лечение, которое провоцирует остановку развития зародыша.

В 97,7% случаев внематочной беременности эмбрион локализуется в маточных трубах — это так называемая трубная беременность. Остальные доли процентов приходятся на яичниковую, брюшную, междусвязочную, шеечную, интерстициальную или беременность в рудиметарном рогу матки. Опасность этого состояния очень высока, и при затянувшемся сроке может привести к разрыву органа.

Почему развивается внематочная беременность?

Если эмбрион не может добраться до матки, этому препятствует гормональный или физиологический фактор. Основные причины следующие:

1. Воспалительные процессы придатков матки. Воспаления труб или придатков приводят к образованию рубцов и спаек, которые играют роль барьеров при движении эмбриона. Транспортировка оплодотворенной яйцеклетки осуществляется за счет попеременных толчкообразных движений труб, т.е. перестальтики. Если в трубах есть физиологические дефекты, эмбрион попросту не может преодолеть препятствия.
2. Воспаления фаллопиевых труб. Фаллопиевы трубы соединяют матку с брюшной полостью. При воспалении нервные окончания теряют чувствительность, а защитные ворсинки частично отсутствуют. Из-за этого нарушается транспортная функция и, соответственно, яйцеклетка не может продвинуться в полость матки.
3. Анатомические аномалии — “лишние” трубы или отверстия в придатках — появляются еще в период внутриутробного развития. Если мама девочки во время вынашивания курила или употребляла алкоголь, вероятность этих дефектов у девочки возрастает. Отсюда и проблемы с беременностью в будущем.
4. Последствия хирургического вмешательства или абортов. После операций в области малого таза у женщины остаются рубцы и спайки, которые тоже мешают двигаться эмбриону.
5. Нарушения гормонального фона. Во время беременности и ее планирования гормональный фон женщины подвергается колоссальным изменениям. Если какого-либо гормона в избытке, недостаточно, нет вообще или его активность снижена, возникают многие проблемы репродуктивной системы, в том числе ослабление мускулатуры и невозможность яйцеклетки вживиться в матку. Это самая распространенная причина внематочной беременности.
6. Опухоли. Наличие доброкачественных и злокачественных образований (миома, киста, рак) само по себе делает невозможным прикрепление матки. Кроме того, новообразования вызывают гормональную дисфункцию, что еще более затрудняет процесс внедрения эмбриона.
7. Отсутствие одной из труб вследствие оперативного вмешательства.
8. Инфекционные заболевания органов малого таза (туберкулез, наружный эндометриоз).
9. Длительный прием гормональных препаратов или внутриматочной контрацепции.
10. Инфекции, передаваемые половым путем.

Симптомы внематочной беременности на раннем сроке

На ранних сроках внематочную беременность определить довольно сложно, но возможно. Дело в том, что на начальных этапах присутствуют все признаки обычной беременности: токсикоз, задержка менструации, изменение вкусовых предпочтений, перепады настроения, набухание груди. Изначально тест показывает, будто девушка не беременна, но для совсем маленького срока это нормально. Тревожные симптомы, которые могут свидетельствовать о внематочной беременности:

• Боль и дискомфорт внизу живота. Она может быть с одной стороны или распространяться повсеместно в области брюшины, отдавать в плечо, лопатку, спину, усиливаться при ходьбе и резких поворотах туловища.
• Нехарактерные выделения: скудные коричневатые или обильные кровяные, темно-бордового цвета с кровянистыми примесями и т.д. Обильные кровяные выделения могут свидетельствовать о кровотечении.

Внематочная беременность: симптомы и лечение

Внематочная беременность — патологическое состояние, при котором яйцеклетка имплантируется вне полости матки. Это основная причина внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста, и требует неотложной медицинской помощи.

Причины внематочной беременности

В норме зачатие осуществляется в ампулярной части маточной трубы, и потом оплодотворенная яйцеклетка движется в полость матки, где происходит ее имплантация. Это происходит из-за двигательной функции (перистальтики) маточной трубы и движения ворсинок.

Нормальное прикрепление яйцеклетки в матке зависит от гормонального фона, целостности всех слоев стенки маточной трубы, кровоснабжения и иннервации. Нарушения этих факторов и будет причиной внематочной беременности.

Спровоцировать внематочную беременность также могут:

• Воспаление половых органов, особенно маточных труб (возникают стриктуры, перегибы, закрытие ампулярного конца).
• Анатомические нарушения стенок матки при аборте.
• Половой инфантилизм (извилистые и тонкие маточные трубы).
• Эндометриоз.
• Опухоли.
• Нарушение сократительной функции мышечного аппарата и иннервации маточной трубы.
• Использование внутриматочных контрацептивов.
• Повышенная активность трофобласта (внешний слой плодородного яйца).
• Аномалии развития половых органов.

Классификация внематочной беременности

За местом имплантации:

• Трубная беременность — 97% случаев (имплантация происходит в маточной трубе).
• Яичниковая (на поверхности и внутри яичника).
• Абдоминальная (первичная — когда имплантация происходит в начале беременности, вторична — наступает позже).
• Другие виды (беременность в рудиментарном рогу матки, в широкой связке матки, шейке).

За клиническими проявлениями:

• Прогрессирующая.
• Нарушенная (при которой происходит прерывание внематочной беременности, и заканчивается разрывом маточной трубы или трубным абортом).

Как проявляется внематочная беременность?

Прогрессирующая форма внематочной беременности.

Диагностировать на раннем сроке внематочную беременность сложно, по причине возникновения в организме изменений, характерных для нормальной беременности. Матка увеличивается и размягчается. Общее состояние женщины удовлетворительное. Присутствуют начальные признаки беременности (изменение аппетита, чувствительности к запахам, тошнота и другие). Иногда женщин беспокоят болевые ощущения внизу живота.

Постепенно волоски хориона прорастают в стенку маточной трубы все глубже. Последняя не может создать подходящих условий и на ранних сроках беременности (4–7 неделя) происходит прерывание. Патологическое состояние переходит в следующую стадию.

Нарушенная форма внематочной беременности

Тут уже появляется симптоматика, которая зависит от степени кровопотери. Состояние больной может быть нормальным, средней тяжести и тяжелым. Характерные признаки внематочной беременности:

• Боли в животе или тазе (100%).
• Задержка менструаций (73%).
• Кровяные выделения из половых органов (71%).
• Тошнота и рвота (75%).
• Увеличение сердцебиения, падение артериального давления, головокружение (60%).
• Увеличение матки и ее придатков с одной стороны (20%).

Для разрыва маточной трубы характерно появление резкой боли (на фоне нормального состояния) на стороне «беременной» трубы с иррадиацией в прямую кишку, ногу. Часто возникаю тенезмы (ошибочные позывы к дефекации или мочеиспусканию). Наблюдается апатия, адинамия, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, заторможенность, одышка и холодный пот, по причине кровотечения. Систолическое давление падает ниже 80 мм. рт. ст. Выявляются симптомы раздражения брюшины, что может симулировать абдоминальную патологию.

При трубном аборте происходит отслоение плодного яйца от стенки трубы и изгнание его в брюшную полость. Характерно долгое течение (часто без острых клинических симптомов). При типичной клинике проявляется схваткообразным болевым синдромом в одной из подвздошной области с иррадиацией в задний проход, бедро, крестец. Кровь попадает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая перитонеальные симптомы и анемию.

Если зародыш выходит резко, то иногда сопровождается обильным кровотечением, головокружениями и потерей сознания. Иногда отслоение останавливается, боль перестает беспокоить, но потом возобновляется. Кровь собирается в маточно-прямокишечном пространстве и создает гематому, появляется чувство давления на прямую кишку, симптомы раздражения брюшины.

Выделения имеют мажущий характер, бывают коричневого или бурого цвета. Иногда выходят обрывки децидуальной оболочки (материнская ткань, необходимая для развития и имплантации зародыша).

Диагностика внематочной беременности

Сейчас диагностика упростилась с появлением УЗД аппаратов и лапароскопии, что дало возможность диагностировать прогрессирующую форму.

Прогрессирующая форма

При гинекологическом осмотре наблюдают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки и шейки матки. Но есть признаки, которые характерны больше для внематочной беременности.

• Уровень ХГЧ (хорионический гонадотропин, который появляется при беременности) немного ниже, чем при маточной беременности.
• Увеличение матки не соответствует срокам беременности.
• В области придатков прощупывается болезненное образование тестообразной консистенции.

УЗД признаки внематочной беременности:

• Неоднородные придатки и наличие жидкости в брюшной полости (27%).
• Неоднородные структуры в области придатков без свободной жидкости (16%).
• Эктопическое размещение плодородного яйца с живым эмбрионом (13%).
• Эмбрион без сердцебиения с эктопическим положением (7%).

Типы УЗД картины:

• Тип I — эндометрий толщиной от 11 до 25 мм (при отсутствии его деструкции).
• Тип II — полость матки расширена, состав в основном жидкий и неоднородный (за счет сгустков крови и отслоения эндометрия).
• Тип III — замкнутая полость матки.

При отсутствии УЗИ-признаков маточной беременности на ранних сроках и при определении уровня ХГЧ, показана диагностико-лечебная лапароскопия.

Разрыв маточной трубы

Характерна клиника острого живота (острая боль на стороне маточной трубы, мышцы передней брюшной полости напряжены, позитивный симптом раздражения брюшины). При гинекологическом осмотре (нужно проводить очень осторожно) наблюдается незначительное увеличение матки, введение зеркал и пальпация тканей матки очень болезненная, кровяные выделения темного цвета, через пару часов после боли выделяется децидуальная ткань. После наступает стабилизация состояния, но при увеличении кровотечения — резко ухудшается (шок).

Трубный аборт

При интенсивной кровопотере наблюдается анемия, уменьшается артериальное давление, учащается пульс. Симптомы острого живота. При осмотре зеркалами отмечается посинение слизистой влагалища, шейки матки, характерные выделения. Задняя стенка может выступать во внутрь (если есть гематома). В крови пониженный гемоглобин, лейкоцитоз.

Шеечная беременность

Редкая форма внематочной беременности, случается 1 раз на 24 000-50 000 беременностей. Характерно развитие и имплантация плодородного яйца в шейки матке.

На УЗИ будет проявляться:

• Отсутствием зародыша в полости матки.
• Присутствием децидуальной ткани.
• Неоднородностью эндометрия.
• Матка выглядит как песочные часы.
• Шейка расширенная. В ней находится плодородное яйцо.

Дифференциальная диагностика

Прогрессирующую трубную беременность нужно отличать от:

• Нормальной беременности в ранние сроки.
• Дисфункциональных маточных кровотечений.
• Хронического воспаления придатков матки.

Разрыв маточной трубы и трубный аборт следует дифференцировать с:

• Перегибом ножки кисты или опухоли яичника.
• Кровоизлиянием в яичник (апоплексия).
• Острым аппендицитом.
• Разрывом печени и селезенки.
• Перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки или желудка.
• Эндометриозом.
• Дисфункциональными маточными кровотечениями.

Лечение внематочной беременности

Внематочная беременность является острым состоянием, которое требует неотложной помощи и госпитализации. При госпитализации определяют группу крови и резус-фактор для борьбы с шоком.

Показания к госпитализации:

• Задержка менструаций, присутствие кровянистых выделений из половых органов, боль внизу живота с возможной иррадиацией в ногу, анальное отверстие.
• Задержка + кровянистые выделения + позитивный тест на ХГЧ независимо от присутствия УЗД-признаков внематочной беременности.

При прогрессирующей внематочной беременности на ранних сроках, при отсутствии анатомических изменений в маточной трубе и удовлетворительном состоянии женщины, проводят сальпинготомию (разрезание трубы), удаляют плодородное яйцо, трубу зашивают.

В случае разрыва трубы с шоком, с активным кровотечением, нужно срочное оперативное вмешательство. После остановки кровотечения, начинается переливание крови и интенсивная терапия, чтобы вывести больную из тяжелого состояния. Наилучший метод лечения — это лапароскопия (если нету нужного приспособления — лапаротомия).

Лапароскопия

Проводят удаление крови с брюшной полости, коагуляцию кровоточащих сосудов, сальпинготомию с эвакуацией плодородного яйца с минимальными повреждениями окружающих тканей. Данный вид операции называется органосохраняющим, при котором маточная труба не удаляется. При решении вопроса ее проведения, нужно учитывать такие факторы:

• Желание женщины забеременеть в будущем.
• Анатомические изменения трубы.
• Развитие повторной беременности в оперированной трубе.
• Уровень спаечных процессов.
• Если ситуация этого не позволяет, осуществляется сальпингэктомия (удаление маточной трубы).

Для лечения абдоминальной, шеечной, яичниковой беременности, используют антагонист фолиевой кислоты — метотрексат, который нарушает синтез ДНК и деление клеток. Назначают при уровне ХГЧ выше 10 000 МО/мл крови или размере зародыша меньше 3,5 см. Дают одноразовую дозу (50 мг. / м²) внутримышечно. Позитивный результат в 85% случаев. Оценивают по уровню ХГЧ. Если он уменьшился не более чем на 15% на протяжении 4–7 дней, вводят еще раз такую же (или большую) дозу, или выполняют лапароскопию.

Противопоказания медикаментозного лечения:

• Анемия.
• Заболевания почек и печени.
• Слабая иммунная система.
• Диабет.

Реабилитация после внематочной беременности

Реабилитация имеет очень важное значение в послеоперационном периоде. Проводятся физиотерапевтические процедуры, вводятся биостимуляторы. После органосохраняющей операции на маточной трубе, нужно позаботиться об возобновлении ее проходимости путем гидротубации. Желательно провести 2-3 курса реабилитационной терапии на протяжении 6 месяцев.

Прогноз после внематочной беременности

Если своевременно предоставлена медицинская помощь, то прогноз благоприятный.

Важно! При присутствии у женщин после перенесенной внематочной беременности воспалительных заболеваний половых органов, дисфункции яичников на фоне бесплодности нужно провести полное обследование и лечение брачной пары.

В случае задержки менструаций нужно сделать тест на беременность. Если он негативный, нужно сдать кровь на ХГЧ и сделать вагинальное УЗД. При появлении кровяных выделений из половых органов и болевого синдрома в животе нужна госпитализация в гинекологический стационар.

Источники:

http://studopedia.su/8_33821_prervavshayasya-vnematochnaya-beremennost.html
http://beremennost.net/prichiny-vnematochnoi-beremennosti
http://ginekologi-msk.ru/info/zabolevaniya/vnematochnaya-beremennost/