Теоретические основы патологии невынашивания беременности. Невынашивание беременности на ранних сроках: причины, диагностика, профилактика, лечение

Невынашивание беременности

Симптомы невынашивания беременности

  • Тянущие боли внизу живота.
  • Кровянистые выделения из половых путей.
  • Боли в поясничной областе, крестце.
  • Спазмы — внезапные краткосрочные резкие боли в животе.
  • Слабость, головокружение.
  • Рвота.
  • Повышение температуры тела.

  • Генетические факторы (хромосомные аномалии плода).
  • Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (хламидиоз, трихомониаз, микоплазменная инфекция, наличие других инфекционных агентов, например, стрептококка группы В, наличие вирусных инфекций).
  • Эндокринные нарушения (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы).
  • Врожденная и приобретенная патология матки (удвоение матки, двурогая, седловидная матка, миома матки).
  • Истмико-цервикальная недостаточность (укорочение шейки матки с последующим ее открытием).
  • Патология беременности (гестоз, предлежание плаценты, многоводие).
  • Иммунологические причины (в том числе несовместимость клеток матери и отца).
  • Хронические заболевания вне половой сферы (пороки сердца у матери, анемия), психоэмоциональные стрессы, тяжелая физическая нагрузка, травмы, вредные факторы окружающей среды и т.п.

Диагностика

Лечение невынашивания беременности

  • Выявление и устранение причины (например, наложение малотравматичного шва на шейку матки с целью предотвращения истмико-цервикальной недостаточности).
  • Гормональная терапия – проводится с целью создания гормонального фона, оптимального для нормального развития беременности.
  • Витаминотерапия (витамины Е, В1, никотиновая кислота — нормализуют общее состояние организма матери, снижают тонус матки).
  • Седативная терапия – прием успокаивающих препаратов.
  • Нейротропная терапия – применяется с целью нормализации функциональных нарушений нервной системы при угрожающем невынашивании (физиотерапия).
  • Консультация психолога, психотерапевта.

Осложнения и последствия

  • Прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды).
  • Обильные кровотечения, которые могут привести к геморрагическому шоку (критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей).
  • Распространение инфекции в брюшную полость, что может привести к перитониту.
  • Преждевременные роды недоношенным плодом, внутриутробная гибель плода, гибель плода сразу после родов.

Профилактика невынашивания беременности

  • Тщательное обследование с целью выявления причин выкидыша.
  • Заблаговременная подготовка к следующей беременности (лечение всех выявленных инфекций, гормональных нарушений).
  • Планирование беременности (исключение абортов).
  • Ведение здорового образа жизни.
  • Отказ от вредных привычек.
  • Соблюдение правил личной гигиены, исключение случайных половых связей.
  • Регулярное посещение гинеколога (2 раза в год).
  • Расширенное описание

Невынашивание беременности — это самопроизвольное ее прерывание в сроки зачатия до 37-й недели (259 дней от последней менструации). Невынашивание беременности до 22-х недель относят к самопроизвольным выкидышам (абортам). Прерывание беременности с 22-й по 37-ю неделю, когда рождается незрелый жизнеспособный ребенок с массой тела 500-2500 г., ростом 25-45 см, называется преждевременными родами:

  • 22-27 нед. — очень ранние преждевременные роды;
  • 28-33 нед. — ранние преждевременные роды;
  • 34-37 нед. — преждевременные роды.

Принято в России:

  • ранние выкидыши (до 12 нед. беременности);
  • поздние выкидыши (12-22 нед.);
  • период прерывания беременности в сроки с 22 до 27 нед. (родившегося в этот период ребенка в случае смерти не регистрируют, и данные о нем не вносят в показатели перинатальной смертности, если он не прожил 7 дней после родов);
  • период преждевременных родов — c 28 недель.

Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25%: в 1 триместре она может достигать 50%, во 2 триместре — 20%, в 3 триместре — 30%.

НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ — СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности, частота которого составляет 20%, т. е. практически теряется каждая 5-я беременность, и не имеет тенденции к снижению, несмотря на многочисленные и высокоэффективные методы диагностики и лечения, разработанные в последние годы. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Спорадическое прерывание беременности а малых сроках многими исследователями рассматривается как проявление естественного отбора с высокой частотой (до | 60%) аномального кариотипа эмбриона. Привычная потеря беременности (бездетный брак) наблюдается у 3—5% супружеских пар. При привычной потере беременности частота аномального кариотипа эмбриона намного ниже, чем при спорадическом невынашивании. После двух самопроизвольных выкидышей частота прерывания последующей беременности составляет уже 20—25%, после трех — 30—45%. Большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу о том, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычной потери беременности с последующим обязательным обследованием и проведением комплекса мер по подготовке к беременности.

Невынашивание беременности — самопроизвольное ее прерывание в сроки от зачатия до 37 нед. В мировой практике принято различать ранние потери беременности (от зачатия до 22 нед) и преждевременные роды (от 22 до 37 нед). Преждевременные роды делят на 3 группы с учетом сроков беременности от 22 до 27 нед — очень ранние преждевременные роды, от 28 до 33 нед — ранние преждевременные роды и в сроки беременности 34—37 нед — преждевременные роды. Это деление вполне оправдано, так как причины прерывания, тактика лечения и исходы беременности для новорожденного различны в эти периоды беременности.

Читать еще:  Когда начинает расти живот при четвертой беременности. Разбираемся, на каком месяце беременности начинает расти живот

Что касается первой половины беременности, то сводить все в одну группу (ранние потери беременности) совершенно нелогично, так как причины прерывания, тактика ведения, лечебные меро приятия еще более различаются, чем при сроке беременности после 22 нед.

В нашей стране принято выделять ранние и поздние выкидыши, прерывание беременности в 22—27 нед и преждевременные роды в 28—37 нед. Ранние потери беременности до 12 нед составляют практически 85% всех потерь и чем меньше срок беременности, тем чаще эмбрион вначале погибает, а затем появляются симптомы прерывания.

Причины прерывания беременности чрезвычайно разнообразны, и нередко имеет место сочетание нескольких этиологических факторов. Тем не менее можно выделить 2 основные проблемы в прерывании беременности I триместра :
1-я проблема — состояние самого эмбриона и хромосомные аномалии, возникающие de novo или наследуемые от родителей. К хромосомным нарушениям эмбриона могут вести гормональные заболевания, ведущие к нарушениям процессов созревания фолликула, процессов мейоза, митоза в яйцеклетке, в сперматозоиде.
2-я проблема — состояние эндометрия, т. е. характеристика патологии, обусловленной многими причинами: гормональными, тромбофилическими, иммунологическими нарушениями, наличием хронического эндометрита с персистенцией в эндометрии вирусов, микроорганизмов, с высоким уровнем провоспалительных цитокинов, высоким содержанием активированных иммунных клеток.
Однако как в 1-й, так и во 2-й группе проблем имеет место нарушение процессов имплантации и плацентации, неправильное формирование плаценты, что и ведет в дальнейшем либо к прерыванию беременности, либо при прогрессировании ее к плацентарной недостаточности с задержкой развития плода и возникновением преэклампсии и других осложнений беременности.

В связи с этим выделяют 6 больших групп причин привычной потери беременности. К ним относятся:
– генетические нарушения (наследуемые от родителей или возникающие de novo);
– эндокринные нарушения (недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, диабет и др.);
– инфекционные причины;
– иммунологические (аутоиммунные и аллоиммунные) нарушения;
– тромбофилические нарушения (приобретенные, тесно связанные с аутоиммунными нарушениями, врожденные);
– патология матки (пороки развития, внутриматочные синехии, истмико-цервикальная недстаточность).

На каждом этапе беременности есть свои болевые точки, которые у большинства женщин являются ведущими причинами прерывания беременности.

При прерывании беременности до 5—6 нед ведущими причинами являются:

1. Особенности кариотипа родителей (транслокации и инверсии хромосом). Генетические факторы в структуре причин привычного невынашивания составляют 3—6%. При ранних потерях беременности аномалии кариотипа родителей, по нашим данным, наблюдаются в 8,8% случаев. Вероятность рождения ребенка с несбалансированными хромосомными аномалиями при наличии в кариотипе одного из родителей сбалансированных хромосомных перестроек составляет 1 — 15%. Различие данных связано с характером перестроек, размерами вовлеченных сегментов, полом носителя, семейным анамнезом. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа даже у одного из родителей рекомендуется проведение пренатальной диагностики во время беременности (биопсия хориона или амниоцентез ввиду высокого риска хромосомных нарушений у плода).

Привычное невынашивание беременности ( Привычный выкидыш )

Привычное невынашивание беременности – это полиэтиологическая репродуктивная патология, характеризующаяся неоднократными последовательными эпизодами самопроизвольного прерывания гестации до 38-й (полных 37) недель. К основным признакам прерывания беременности относятся тазовые боли и кровянистые выделения из половых путей. Диагностика включает сбор анамнеза, физикальный осмотр, ультрасонографию, коагулограмму, бактериологический и ПЦР-анализ на инфекции, кариотипирование супругов, типирование HLA II. Лечение обычно консервативное, хирургическое вмешательство может потребоваться при анатомических нарушениях.

Общие сведения

По определению Всемирной организации здравоохранения, привычное невынашивание беременности – это последовательное трёхкратное самопроизвольное прерывание гестации (включая прекращение развития). Однако, по мнению многих клиницистов, критериями привычного невынашивания следует считать наличие уже двух эпизодов потери беременности. Распространенность патологии составляет 2-5%, значительная часть привычных потерь регистрируется до срока жизнеспособности плода (22 недель). Вероятность последующего самопроизвольного прерывания существенно увеличивается с ростом количества предыдущих эпизодов: если после первой потери риск следующей составляет 15%, то после двух неудач подряд эта цифра возрастает более чем вдвое – до 36-38%.

Привычное невынашивание беременности чаще всего связано с длительно существующим неблагоприятным эндогенным воздействием. Этиологические факторы этой акушерской патологии во многом аналогичны таковым при бесплодии или спорадическом прерывании гестации и отличаются лишь меньшей выраженностью по сравнению с бесплодием и постоянным характером в отличие от преходящего воздействия при спонтанных потерях. К основным причинам привычного невынашивания относятся:

  • Аутоиммунные заболевания. Удельный вес иммунологических факторов в этиологии потери беременности составляет до 80%. К наиболее значимым аутоиммунным расстройствам можно отнести антифосфолипидный синдром (АФС), сенсибилизацию к хорионическому гонадотропину, тиреоидным гормонам и ядерным антигенам. В группу риска входят матери, страдающие аутоиммунными заболеваниями, вирусными инфекциями (гепатитом C, ВИЧ).
  • Аллоиммунные нарушения. Среди аллоиммунных причин невынашивания – высокая гистосовместимость супругов, преобладание в крови матери и эндометрии провоспалительных цитокинов, дефицит прогестерон-индуцированного блокирующего фактора. К группе риска относятся женщины, состоящие в браке с кровным родственником, имеющие эндокринные патологии с дефицитом прогестерона.
  • Врождённые тромбофилии. У трети беременных привычное невынашивание провоцируют мутации фактора V Лейден и гена протромбина, дефицит антитромбина III, протеинов C и S, гипергомоцистеинемия. Факторы риска: ранние (до сорока лет) тромбоэмболии, рецидивирующие тромбозы у женщины и её близких родственников, тромботические осложнения, связанные с гестацией, родами и применением гормональных контрацептивов.
  • Эндокринные расстройства. У 8-20% пациенток причиной потерь является недостаточность лютеиновой фазы, повышенная секреция лютеинизирующего гормона, гиперандрогения, гипотиреоз и декомпенсированный сахарный диабет. Группу риска составляют женщины с ожирением, признаками вирилизации, поздним менархе, резкими колебаниями массы тела, олиго- и аменореей, нарушением менструального цикла.
  • Инфекции эндометрия. У 87% больных с невынашиванием отмечается персистенция в эндометрии нескольких видов облигатно-анаэробной флоры и вирусных агентов (простого герпеса, цитомегаловируса, Коксаки, энтеровирусов). Вероятность эндометрита повышена у пациенток с хронической инфекцией нижних отделов полового тракта, бактериальным вагинозом, искусственными абортами и перенесёнными хирургическими операциями на матке.
  • Анатомические дефекты матки. Врождённые (удвоение матки, седловидная, однорогая матка, внутриматочная перегородка) и приобретённые (субмукозные миоматозные узлы, внутриматочные спайки) анатомические нарушения являются причиной прерывания беременности у 10-16% женщин. Факторы риска приобретённых патологий: эндометрит, искусственные аборты, оперативные вмешательства на матке.
  • Патология шейки матки.Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦМ) может иметь анатомическую или функциональную природу и причастна к повторяющимся прерываниям гестации в 13-20% случаев. Часто развивается при гиперандрогении любого генеза, цервицитах, после тяжёлых родов (сопровождавшихся разрывами, применением акушерских щипцов), конизации шейки матки, индукции гиперовуляции.
  • Генетические аномалии плода. Обычно это хромосомные аберрации, которые приводят к привычному невынашиванию в 3-6% случаев. Среди них моносомия X0 (синдром Шерешевского-Тёрнера), различные трисомии, полиплоидии. Факторы риска: близкородственный брак, наследственные заболевания в семьях больной и её супруга, наличие у семейной пары детей с врождёнными пороками, задержкой умственного развития.
Читать еще:  Повышены тромбоциты при беременности: как понизить их уровень? Что делать, если тромбоциты понижены при беременности

Привычные потери, ассоциированные с хромосомным фактором, обусловлены аномальной закладкой эмбриона и его изначальной нежизнеспособностью. Прочие факторы создают неблагоприятный фон для имплантации, формирования и нормального функционирования плаценты, дальнейшего развития эмбриона. В результате аллоиммунных нарушений иммунная система матери атакует «чужеродные» антигены эмбриона, полученные от отца, организм матери отторгает плодное яйцо. Аутоиммунные реакции приводят к повреждению тканей матери, что оказывает опосредованное неблагоприятное воздействие на эмбрион.

Дефицит или дисбаланс половых гормонов провоцирует неполноценную гравидарную трансформацию эндометрия, недостаток прогестерона ведет к нарушению иммунной перестройки. Латентные инфекции потенцируют повышение активности локального иммунитета. В результате тромбофилий (включая АФС) нарушается баланс между процессами образования фибрина и фибринолиза при имплантации, происходит тромбирование сосудистого ложа и нарушение маточно-плацентарного кровотока. Все эти изменения становятся причинами неполноценной инвазии трофобласта, нарушения плацентогенеза и фетоплацентарной недостаточности.

Классификация

Исходом невынашивания обычно является изгнание плода (жизнеспособного или нет), реже погибший плод остаётся в матке. Неразвивающуюся беременность в таких случаях квалифицируют как несостоявшийся выкидыш или несостоявшиеся роды. В современном акушерстве принято следующее разделение потери беременности по срокам развития эпизода (по классификации ВОЗ):

  • Самопроизвольный аборт (выкидыш). Прерывание процесса гестации до 21 полных недель. В России выделяют ранний (до 12 полных недель) выкидыш и поздний – с тринадцатой недели.
  • Преждевременные роды. Прерывание с 22-й до полной 37-й недели (с массой плода от 500 грамм), включая очень ранние (на 22-27 неделе) и ранние (на 28-33 неделе) преждевременные роды. В России потеря беременности до полной 27-й недели не относится к преждевременным родам, а отсчёт перинатальной смертности ведётся с 28-й недели.

Симптомы привычного выкидыша

Признаки самопроизвольного прерывания процесса гестации при привычном невынашивании не отличаются от таковых при спорадических потерях беременности. Угрожающий аборт или преждевременные роды проявляются незначительными тазовыми болями, по мере прогрессирования их интенсивность усиливается, присоединяется кровотечение из влагалища. При неразвивающейся беременности останавливается прирост массы тела, исчезают признаки токсикоза, размягчаются молочные железы, отсутствует двигательная активность плода.

Существенных различий в клинической картине при невынашивании, вызванном тем или иным причинным фактором, нет, однако некоторые особенности можно отметить. Так, при овариальной недостаточности потеря беременности обычно наступает в первом триместре (на шестой-восьмой неделе), прерыванию предшествует учащённое мочеиспускание, отделение слизи из вагины. При надпочечниковой гиперандрогении потеря происходит во втором-третьем триместре, проявляется кровянистыми выделениями различной интенсивности без иных признаков прерывания.

Читать еще:  Можно ли беременным выпить анальгин. Анальгин

При ИЦН обычно со второго триместра могут отмечаться скудные слизистые выделения с кровянистыми прожилками, ощущение давления, распирания, колющие боли в области влагалища. Для невынашивания, связанного с АФС и гипергомоцистеинемией, характерно раннее (с двадцатой недели) начало гестозов, сопровождающихся стойкими отёками, жаждой, головными болями, тошнотой, рвотой и ухудшением общего самочувствия.

Осложнения

Преждевременные роды несут угрозу жизни и здоровью будущего ребёнка. Большинство ранних неонатальных (70%) и детских (65-75%) смертей приходится на недоношенных детей. Мертворождение при преждевременных родах в 9-13 раз выше, чем при срочных. У выживших детей в десять раз чаще, чем у доношенных, регистрируются осложнения: слепота, глухота, детский церебральный паралич, нарушения со стороны психики и хронические лёгочные патологии. Для матери особую опасность представляет неполный аборт, неразвивающаяся беременность, осложнениями которых являются кровотечение, инфекция матки и плодных оболочек, ДВС-синдром.

Диагностика

Учитывая мультифакторную природу привычного невынашивания и недостаточную изученность этиопатогенеза, установить первопричину данной акушерской патологии удаётся лишь у 50-60% больных. Исследование проводится под руководством акушера-гинеколога. Если с жалобами на боль, кровянистые выделения обратилась беременная, сначала уточняется диагноз прерывания беременности, после чего выясняются причины осложнения. Диагностический поиск осуществляется с применением следующих методов:

  • Физикального осмотра. В ходе гинекологического исследования по состоянию цервикальной слизи и шейки, тонусу матки можно диагностировать угрожающие, начинающиеся преждевременные роды или выкидыш. Анализ анамнестических данных и результатов общего осмотра позволяет предположить причину патологического состояния.
  • Ультрасонографии. УЗИ матки дает возможность диагностировать замершую беременность, обнаружить врождённые и приобретённые дефекты. Вне гестации УЗИ яичника (фолликулометрия) проводится для выявления нарушений овариальной функции.
  • Лабораторных анализов крови. Для обнаружения эндокринной патологии производят исследования общего гормонального статуса, уровня половых и плацентарных гормонов. Для диагностики АФС и наследственных тромбофилий выполняют коагулограмму, иммуноферментный, ПЦР-анализ. Методом секвенирования ДНК супругов, типирования генов HLA II класса определяют генетические аномалии у родителей, оценивают их гистосовместимость.
  • Исследования на инфекции. При беременности исследуется вагинальный мазок, вне гестации – биоптат эндометрия. Культуральный анализ позволяет выявить неспецифическую бактериальную инфекцию, уточнить чувствительность возбудителя к антибиотикам. ПЦР-исследование используется для диагностики вирусных и специфических бактериальных инфекций.

Дополнительно может назначаться МРТ органов малого таза, гистероскопия. Диагностика осуществляется с привлечением эндокринолога, иммунолога и медицинского генетика. Начинающаяся потеря беременности дифференцируется с опухолями матки, внематочной беременностью, трофобластической болезнью и предлежанием плаценты.

Лечение привычного выкидыша

Лечение проводится как в процессе гестации, так и вне его. Лечебные мероприятия во время беременности направлены на предотвращение преждевременного изгнания плода, поддержание её дальнейшего развития. Вне периода гестации осуществляется коррекция патологических изменений, приводящих к невынашиванию, методами, которые невозможно применить при беременности.

Симптоматическое лечение угрожающего и начавшегося выкидыша включает постельный режим, седативные, спазмолитические и гемостатические препараты, в случае преждевременных родов дополнительно применяются токолитические средства. При ИЦН проводится ушивание наружного зева шейки матки или устанавливается кольцо-пессарий. В случае замершей беременности и неполного аборта выполняется кюретаж, на поздних сроках изгнание плода производится путём возбуждения сократительной деятельности матки. Методы этиотропного лечения зависят от причины патологии:

  • Гормональная терапия. При недостаточности яичников, приводящей к дефициту соответствующих гормонов, назначают препараты эстрогенов, прогестерона, хорионического гонадотропина, при нарушении функции надпочечников, АФС, других аутоиммунных процессах – глюкокортикоиды, при гипотиреозе – препараты тироксина.
  • Антитромботическое лечение. Производится при установленных генетически детерминированных тромбофилиях, АФС. Применяются низкомолекулярные гепарины, антиагреганты, при гипергомоцистеинемии – витамины B6, B12, фолаты. Вне беременности показано длительное использование непрямых антикоагулянтов.
  • Антибактериальная терапия. При беременности назначается для борьбы с внутриутробной инфекцией при выявлении очагов в мочеполовом тракте, тонзиллите, хориоамнионите, однако на этом этапе не способствует адекватному формированию гравидарного эндометрия и нормальной имплантации. Лечение эндометрита с целью предотвращения беременности должно проводиться до гестации.
  • Хирургическое лечение. Оперативное вмешательство рекомендовано при анатомических дефектах, осуществляется вне беременности. Выполняется метропластика, удаление добавочного рога матки, консервативная миомэктомия, вагинопластика.

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от причины, вызвавшей патологию. Так, привычное невынашивание беременности, ассоциированное с тромбофилиями, эндокринными расстройствами и анатомическими дефектами в ряде случаев успешно поддаётся лечению, а методы коррекции состояний, связанных с аллоиммунными факторами, пока находятся в стадии изучения. В среднем, при условии своевременного выявления причин, адекватного лечения как вне, так и в течение беременности, добиться рождения жизнеспособных детей удаётся в 70-95% случаев.

В большинстве случаев методы лечения, допустимые при беременности, малоэффективны, поэтому большое значение должно уделяться профилактике. Превентивные мероприятия предусматривают тщательное обследование женщин, входящих в группы риска или уже имеющих эпизоды невынашивания в анамнезе, а также их супругов, коррекцию нарушений на этапе прегравидарной подготовки, рациональное ведение беременности.

Источники:

http://lookmedbook.ru/disease/nevynashivanie-beremennosti
http://m.baby.ru/blogs/post/25272524-559287/
http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/habitual-abortion

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×