Тазовое расположение. Тазовое предлежание. Положение при многоплодной беременности

Тазовые предлежания плода

НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

ТАЗОВЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛОДА.

1. Тазовые предлежания плода.

2. Поперечное и косое положения плода.

3. Разгибательные предлежания плода.

4. Асинклитичекие вставления головки.

5. Высокое прямое и низкое поперечное стояние головки.

Цель лекции: ознакомить студентов с основными этиологическими факторами, методами диагностики, осложнениями и акушерской тактикой при тазовых предлежаниях, неправильных положениях и предлежаниях плода.

Тазовым предлежанием называется такое, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.

Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим (Г.М. Савельева, 2000 г.).

Частота тазовых предлежаний – 3 – 5 % к общему количеству родов.

1. Ягодичные предлежания (сгибательные) составляют 80 – 90 % всех тазовых:

· чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т. е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;

· смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».

2. Ножные предлежания (разгибательные) составляют 10 –15 %:

· полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

· неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

· коленные (0,1 – 0,3 %) – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Этиология тазовых предлежаний остается недостаточно выясненной. Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний можно разделить на материнские, плодовые и плацентарные

· аномалии развития матки;

· снижение или повышение тонуса матки;

· рубец на матке после операции и др.

· задержка внутриутробного развития;

· врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия);

· неправильное членорасположение плода;

· особенности вестибулярного аппарата у плода.

Заслуживает внимания точка зрения о том, что формирование тазового предлежания плода зависит от зрелости его вестибулярного аппарата, а поэтому чем меньше срок беременности, тем чаще выявляются тазовые предлежания: при сроке беременности 21 – 24 нед. – в 33 %, а при доношенной беременности – 3,5 – 4,5 %.

Диагностика тазового предлежания.

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32 – 34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

· первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

· при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

· при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3.Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).

4.Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

· через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)

· в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

5.Ультразвуковое сканирование позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию размеры и степень зрелости плаценты, количество вод, аномалии развития плода и др.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

· головка согнута (угол больше 110 0 );

· головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100 0 до 110 0 );

· головка умеренно разогнута – IIстепень разгибания (угол от 90 0 до 100 0 );

· чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – IIIстепень разгибания (угол меньше 90 0 ).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

6.При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

7.При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

8.При необходимости используют рентгенографию.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Многочисленные патогенетические факторы формирования тазового предлежания плода являются причиной высокого риска числа осложнений беременности. Течение родов также характеризуется большим числом осложнений.

В первой половине беременности наиболее часто возникают:

· угроза прерывания беременности (45 %);

· ранний гестоз (27,5 %).

Во второй половине беременности отмечаются следующие осложнения:

· угроза прерывания беременности (39,3 %);

· преждевременные роды (20 – 40 %);

· гестоз различной степени тяжести (35,6 %);

· обвитие пуповины (40,8 %);

· гипотрофия плода (4,9 %);

· предлежание плаценты в 7 раз чаще при тазовом предлежании;

· преждевременная отслойка плаценты в 3 раза чаще.

Осложнения в родах:

· преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (до 36 нед. беременности преждевременное излитие вод встречается с одинаковой частотой при тазовом и головном предлежании, после 36 нед. – чаще при тазовом предлежании, соотношение 25 % : 15 %;

· выпадение петель пуповины и мелких частей встречается в 5 раз чаще при тазовом предлежании, чем при головном;

· аномалии родовой деятельности – чаще слабость родовой деятельности;

· в результате роды затягиваются;

· нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода, что связано с несвоевременным излитием околоплодных вод и затяжными родами;

· увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода в родах;

· вколачивание ягодиц в таз, что является проявлением клинического несоответствия плода и таза матери;

· поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери;

· при вступлении в таз плечевого пояса могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек и разгибание головки (ущемление головки). При этом возникает гипоксия плода и возможна гибель плода. Различают три степени запрокидывания ручек (по Гентеру): I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода.

· при прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины; если изгнание туловища и головки затягивается свыше 3 – 5 мин., возникает тяжелая гипоксия плода, которая может привести к его смерти.

· травматизация плода: кровоизлияния в ЦНС (35 %), травмы спинного мозга (20 – 23 %), травмы периферической НС (20 – 25 %);

· травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности;

· гипотоническое кровотечение в последовом периоде.

При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.

Послеродовой период часто осложняется гипотоническим кровотечением, послеродовыми септическими осложнениями.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l.intertrochanterica находится в одном из косых размеров).

2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. Intertrochanterica становится в прямом размере выхода).

3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точка фиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.

5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном.

7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.

178.62.190.222 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Правильное и неправильное положение ребёнка в животе. Головное и тазовое предлежание плода

Содержание

Что называют положением ребёнка?

Положением ребёнка в животе называют положение его продольной оси (условно проведённой через головку и ягодицы) относительно продольной оси матки. Малыш у вас в животе может находиться в нескольких положениях.

Разновидности положения ребёнка

Продольное положение ребёнка. В этом положении продольная ось ребёнка совпадает с продольной осью матки. Простыми словами – когда ребёнок расположен вдоль матки.

Поперечное и косое положение ребёнка встречаются гораздо реже, чем продольное, примерно в 1 из 300-400 случаев и служат основанием для кесарева сечения, потому что роды естественным путём при таком положении малыша не представляются возможными. Конечно, при косом положении есть вероятность, что ребёнок примет продольное положение во время естественных родов, но, всё-таки, риск слишком велик.

Причины неправильного (поперечного и косого) положения малыша

Причинами косого и поперечного положения могут быть различные болезни матки, связанные с воспалением или опухолями, которые препятствуют повороту малыша в продольное положение.

Также причиной неправильного положения может стать излишняя двигательная активность ребёнка в животе в последние месяцы беременности. Чаще эта проблема возникает, если у женщины это уже не первые роды и матка у неё растянута с момента прошлых родов. Или же у женщины растянуты мышцы, и они не могут фиксировать матку в нужном положении. Кроме этого, причиной может быть многоводье при беременности, или маленькие размеры ребёнка. В обоих этих случаях он может свободно плавать и менять своё положение.

В других случаях, причиной неправильного положения ребёнка может, наоборот, стать недостаточная его активность. Это бывает при маловодье у беременных, или если ребёнок растёт слишком крупный. В этих случаях он просто не может повернуться в нужное положение.

Кроме этого, причинами могут стать многоплодная беременность, короткая пуповина, которая мешает развернуться, обвитие пуповины вокруг шеи, из-за чего ребёнок также не может повернуться, узкий таз у женщины, низкое расположение плаценты и некоторые другие.

Что такое предлежание ребёнка?

Предлежанием ребёнка называют его ориентацию относительно шейки матки, когда он находится в продольном положении. Т.е. предлежание зависит от того, какой частью малыш находится ближе всего к выходу.

Виды предлежания малыша

Основных видов предлежания ребёнка всего два – это головное предлежание и тазовое предлежание. Наиболее распространённым является головное предлежание, которое наблюдается в 95-97% беременностей. Головное, в свою очередь, разделяют на затылочное, переднеголовое, лобное и лицевое предлежание.

Тазовое предлежание менее распространено, но оно встречается у достаточно большого количества женщин (примерно у 3-4%). Тазовое предлежание также разделяется на ягодичное, когда у ребёнка ближе всего к выходу ягодицы, ножное, когда у малыша ближе всего к выходу оказываются ножки и смешанное, ягодично-ножное.

При этом и в случае головного, и в случае тазового предлежания малыш находится в продольном положении. Остальные случаи относятся к неправильному положению плода (поперечному или косому) и встречаются достаточно редко, примерно у 02-07% женщин.

Головное предлежание ребёнка

Головное – это самое распространённое предлежание ребёнка и оно наиболее удачно для родов естественным способом. При этом самым блягоприятным является затылочная разновидность головного положения, когда первым на свет появляется затылок малыша. При переднеголовом предлежании ребёнок во время родов продвигается так, что первым на свет появляется темечко ребёнка.

При лобном предлежании у ребёнка ближе всего к выходу из матки оказывается лоб, а при лицевом, соответственно, его лицо. Почему наиболее благоприятным считается затылочное расположение? Просто окружность головки, продвигающаяся по родовым путям в таком положении, меньше, чем в других случаях и это облегчает боли при родах, в то время как при других разновидностях головного расположения могут возникнуть некоторые трудности.

Тазовое предлежание ребёнка

Наиболее распространённым видом тазового предлежания является ягодичное положение, которое наблюдается в 2/3 случаев тазового расположения. Смешанное, ягодично-ножное и ножное расположение бывают несколько реже.

Можно ли при тазовом предлежании родить естественным способом?

При тазовом положении многие врачи предпочитают не рисковать и прибегают к кесареву сечению. Но так считают не все. Есть высококвалифицированные врачи, которые на основании собственного опыта и опыта своих коллег считают роды естественным путём в таким положении безопасными, если соблюдаются следующие условия:

Его ножки направленны вверх. То есть если ребёнок находится в ягодичном предлежании, его ягодицы располагаются ближе всего к выходу, а обе ножки согнуты и вытянуты вдоль тела таким образом, что его стопы оказываются по обеим сторонам от лица.

У вас не большой ребёнок. То есть, если вес вашего ребёнка не превышает 4кг, то он вполне свободно может пройти по родовым путям. Но также его вес не должен быть слишком мал. Если ребёнок весит менее 2,7 кг, роды естественным способом могут представлять определённую опасность в таком положении. Обычно роды на ранних сроках, раньше 36-ой недели беременности, заканчиваются кесаревым сечением, чтобы избежать различных рисков.

Нет других факторов риска. То есть, если у вас нет явлений предлежания плаценты, не наблюдается выпадение пуповины или других явлений, которые могут угрожать ребёнку.

Нет проблем у матери. Таких которые могут осложнить родовой процесс. Таз должен быть соответствующих размеров, в период беременностей не должно быть никаких полученных травм и возраст матери, желательно, не должен быть более 35 лет.

Головка ребёнка в нормальном положении. То есть головка малыша не должна быть чрезмерно отклонена назад. Наилучшим вариантом будет, если его головка прижмётся подбородком к коленям.

Всё должно быть готово к операции. Даже несмотря на выполнение всех вышеуказанных условий все, в том числе и будущая мама должны быть готовой к операции кесарева сечения в том случае, если это окажется необходимым.

Видео: Тазовое предлежание, его разновидности

Можно ли повернуть ребёнка с тазовым предлежанием?

До сих пор врачи не сошлись во мнении об эффективности различных методов поворота малыша из тазового предлежания в головное. Но можно рассмотреть наиболее распространённые методы, которые имели место быть.

Наружный акушерский поворот. Ранее такая процедура применялась и суть её состояла в том, что на 37-ой неделе беременности врач мог попытаться перевернуть малыша, надавив вам на живот и вручную перемещая ребёнка головой вниз. Но в настоящее время эта процедура не применяется по ряду причин.

Во-первых, акушерский поворот не всегда оказывается возможным, например, если пуповина короткая или если она обвилась вокруг шеи. Во-вторых, перевернутый ребёнок во-многих случаях переворачивался назад в тазовое предлежание. И, в третьих, такая процедура сопряжена со многими рисками и является достаточно травмоопасной.

Примите положение, в котором ребёнок сам перевернётся. Если вашему ребёнку нравится находиться головкой вверх у вас в животе, то попробуйте перевернуть его, используя силу тяжести. Для этого вам необходимо проделывать дважды в день следующие упражнения:

Лягте на спину и поднимайте свой таз таким образом, чтобы он на 30 см был выше вашей головы. Для облегчения выполнения поддерживайте ваши бёдра подушкой и оставайтесь в таком положении в течение 5-15 минут. Затем поменяйте положение. Опуститесь на колени с упором рук в пол таким образом, чтобы ягодицы поднялись вверх. В этом положении также оставайтесь 5-15 минут. Начинайте делать эти упражнения с 32-ой недели беременности и выполняйте их на пустой желудок, чтобы ваш обед или завтрак не вышли из него.

Видео: Упражнения для поворота ребёнка

Можно ли самостоятельно определить положение своего ребёнка в животе?

Игра, под названием: “Что это такое?” может стать хорошим развлечение для вас. В процессе неё вы будете пытаться отгадать, где находится спинка, ручки, ножки, головка, попка малыша. Конечно, не факт, что вам удастся определить это абсолютно точно. Гораздо лучше с этой задачей может справится врач, прощупывая ваш живот плоско положенными ладонями и пытаясь определить различные части тела малыша.

К примеру, спинка ребёнка обычно выпуклой формы и прощупать её можно с противоположной стороны от нескольких маленьких неровностей, которые принадлежат ручкам, локтям, коленкам и ступням малыша. Головка у малыша круглая т твёрдая и при нажиме на неё она поворачивается, а другие части тела остаются без движения. Ягодицы на ощупь более мягкие и не имеют такой же жёсткой формы.

Кроме этого, врач обратит внимание на то, откуда доносится стук сердца. Если головка впереди, то сердце обычно прослушивается в нижней части живота и лучше всего его слышно в таком положении, когда ребёнок находится спиной вперёд. Кроме прощупывания, врач может прибегнуть к ультразвуковому исследованию и с помощью него определить, какой положение ребёнок занимает в животе.

Видео: Как самостоятельно определить положение малыша?

Тазовое предлежание.

Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты.

Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии развития плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Ягодичное: а) неполное

Ножное: а) полное

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки.

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

Вес плода более 3,6 кг

Разгибание головки 2 и 3 степени

Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)

Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.

Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании.

внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно

первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе

внутренний поворот плечиков и опускание их на дно

вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе

внутренний поворот головки

третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки

Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, – Distantia trochanterica.

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

Источники:

http://studopedia.ru/3_51675_tazovie-predlezhaniya-ploda.html
http://mirvsemye.ru/beremennost/3-iy-trimestr/polozhenie-rebenka-v-zhivote-predlezhanie-ploda.php
http://studfiles.net/preview/1563530/page:9/