Методика обследования беременной женщины. Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц

Методы обследования беременных, рожениц и родильниц. Исследование при помощи зеркал и влагалищное исследование

При обследовании беременной женщины или роженицы с целью оценки общего состояния организма используют данные общего и специального анам­неза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные методы исследования (ультразвуковое, рент­генологическое, урологическое и др.), из которых особое значение имеет ульт­развуковая диагностика и функциональное исследование состояния плода и матки (кардиотокография, гистерография, электро- и фонокардиография и т.п.).

Анамнез должен охватывать следующие вопросы:

1. Фамилия, имя, отчество, адрес.

2. Место рождения, где протекали детские и юные годы.

4. Перенесенные заболевания — в детстве, в зрелом возрасте, в течение настоящей беременности: инфекционные и неинфек­ционные заболевания, оперативные вмешательства.

5. Наследственность: не было ли в семье туберкулеза, сифилиса, психи­ческих заболеваний, многоплодных беременностей и др.

6. Условия труда и быта: профессия, профессиональные вредности, санитарно-гигиенические условия на работе и в быту, питание, отдых и т.д.

7. Менструальная функция: время появления и установления менструа­ций, характер менструального цикла, количество теряемой крови, болезнен­ность менструаций (безболезненные, болезненные), изменения в менструаль­ном цикле, когда появились, с чем связаны, первый день последней менструа­ции.

8. Половая жизнь: с какого возраста началась, какой брак по счету, про­должительность брака, если он не первый, время последнего полового сноше­ния.

9. Перенесенные гинекологические заболевания: длительность заболе­вания, лечение, исход.

10. Генеративная (детородная) функция: подробные сведения о каждой из предшествующих беременностей: дата, течение, исход, осложнения, течение родов, послеродового периода, масса плода, живой или мертвый, оперативные вмешательства и т.д.

11. Течение настоящей беременности по триместрам: не было ли рвоты, слюнотечения, потери в массе, отеков, одышки, головной боли, подъема арте­риального давления, была ли прибавка в весе во второй половине беременности за короткий срок больше нормы и др., когда беременная впервые обратилась в женскую консультацию, на каком сроке беременности, проходила ли занятия по психопрофилактической подготовке к родам и т.д.

12. Шевеление плода: когда почувствовала первое шевеление плода.

Общее объективное обследование производят с целью выявления экстрагенитальных заболеваний, которые могут осложнить течение беременности и родов. Объективное обследование производят по общепринятым правилам, на­чиная с оценки общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют органы кровообращения, ды­хания, пищеварения, выделения, нервную и эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:

а) наружное акушерское исследование: осмотр, изме­рение, пальпация и аускультация.

Осмотр позволяет выявить соответствие общего вида беременной ее воз­расту, при этом обращают внимание на рост женщины, телосложение, состоя­ние кожных покровов, молочных желез и сосков, упитанность. Особое внима­ние обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности, эластичность кожи, очертание ромба Михаэлиса.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в определении тактики ведения родов.

При нормальном тазе форма ромба приближается к квадрату. Его разме­ры: горизонтальная диагональ ромба 10-11 см, вертикальная – 11 см. При раз­личных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали имеют разные размеры, в результате чего будет изменена форма ромба.

Измерения производят сантиметровой лентой и акушерским циркулем (тазомером) с целью определения окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров и формы таза.

Измерение. Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки: расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см.

Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушение жирового обмена, многоводие и многоплодие.

По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого. Измерение таза производят тазомером.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к ней. В наружном тазе выделяют следующие размеры:

Distantia spinarum — расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних остей подвздошных костей; в норме оно составляет приблизительно 26 см.

Dislantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей в норме оно около 28 см.

Dictantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедрен­ных костей; в норме этот размер не менее 30 см.

Conjugata externa — расстояние между остистым отростком V пояснично­го позвонка и верхним краем лонного сочленения. В нормальном тазу наружная конъюгата равна 20 см и более.

Для измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а вышеле­жащую вытягивает. Сзади пуговку тазомера надо ставить между остистыми от­ростками V поясничного позвонка и I крестцового позвонка, т.е. в надкрестцовую ямку, совпадающую с верхним углом ромба Михаэлиса, спереди — на се­редину верхнего края лонного сочленения.

Прямой размер выхода таза — это расстояние между серединой нижнего края лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании больная ле­жит на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Одну пуговку тазомера устанавливают на середине нижнего края лонного сочленения, другую — на вершине копчика: этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, чтобы найти прямой размер выхода полости малого таза, который равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода таза — это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Он определяется в положении беременной на спине, когда она максимально прижимает ноги к животу. Измерение произ­водят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые приклады­ваются не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см.

Индекс Соловьева — окружность в области лучезапястного сустава, измерен­ная сантиметровой лентой. При оценке результатов измерений таза необходимо учитывать и толщину костей беременной; тонкими считаются кости, если вели­чина индекса Соловьева до 14 см.

В зависимости от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его размеры могут быть разными. Например, при наружной коньюгате: 20 см и индексе Соловьева 12 см надо из 20 см вычесть 8, получим истинную конъюгату, равную 12 см; при индексе Соловьева 14 см надо из 20 см вычесть 9 см; при индексе Соловьева 16 см, надо вычесть 10 см, истинная конъюгата будет равна 10 см и т. д.

Пальпация. Приемы наружного акушерского исследования — это последовательно проводимая пальпация матки, состоящая из ряда определенных приемов. Об­следуемая находится в положении на спине. Врач сидит справа от беременной лицом к ней.

1. Первый прием наружного акушерского исследования применяют для оп­ределения высоты стояния дна матки и его формы. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы они охваты­вали ее дно.

2. Второй прием наружного акушерского исследования позволяет оп­ределить положение плода и его позицию. Для этого акушер постепенно спус­кает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой и плотной поверхности, с другой — мелкие части плода (ручки, ножки). Этим приемом можно также определить круглые маточные связки, их на­пряжение, болезненность, симметричность.

3. Третий прием наружного акушерского исследования позволяет опреде­лить предлежащую часть плода. Для этого одной рукой охватывают предлежа­щую часть и определяют головка это или тазовый конец.

4. Четвертый прием наружного акушерского исследования применяют для определения местонахождения головки по отношению ко входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в ма­лый таз, и пальпирует предлежащую часть. Если при этом пальцы рук подведе­ны под головку, то она находится над входом в малый таз. При головке, стоя­щей во входе в малый таз малым сегментом, пальцы обеих рук будут парал­лельны друг другу, если головка стоит во входе в таз большим сегментом, то пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

Аускультация. При аускультации можно выслушивать тоны сердца плода, что позволяет установить наличие беременности, живого плода или многоплодной беремен­ности. Аускультацию сердечных тонов плода производят акушерским стето­скопом, имеющим широкий раструб, стетофонендоскопом или ультразвуковым аппаратом, работающим на принципе эффекта Допплера. Плотно прижимая датчик аппарата к передней брюшной стенке и постепенно передвигая его по всему животу, находят точку наиболее ясного сердцебиения плода.

Сердцебиение внутриутробного плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритм и ясность. Частота ударов в норме колеб­лется от 120 до 160 в 1 мин. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным.

При головных предлежаниях сердцебиение плода лучше всего прослуши­вается ниже пупка, при тазовых предлежаниях — выше пупка. По сердцебие­нию можно предположительно определить позицию, положение и вид позиции плода.

Чаще всего наилучшая слышимость сердцебиения плода отмечается в месте расположения его переднего плечика. Поэтому рекомендуется перед аускультацией пальпаторно найти это место, где и выслушивать сердцебиение.

Акушерские исследования. Методы обследования беременных и рожениц

АКУШЕРСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ

Цель занятия: изучить и практически освоить методы диагностики беременности, обследования беременных, различные методы определения срока беременности и родов.

Студент должен знать: признаки беременности (сомнительные, вероятные, достоверные), изменение величины матки в зависимости от срока беременности, размеры большого таза, четыре приема наружного акушерского исследования, понятия “малый сегмент”, “большой сегмент” головки плода, правила выслушивания сердечных тонов плода, шкалу оценки зрелости шейки матки, дополнительные методы исследования: определение хорионического гонадотропина, ультразвуковая диагности, кардиомониторное исследование.

Студент должен уметь: собрать анамнез у беременной женщины, провести общее объективное и специальное акушерское обследование, включающее измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, размеров большого таза, размеров выхода таза, определить величину истинной конъюгаты (4 способа ее определения), измерить окружность лучезапястного сустава, размер Франка, размеры пояснично-крестцового ромба (20 измерений), с помощью четырех приемов наружного акушерского исследования определить положение, позицию и вид, предлежащую часть плода, отношение предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз, выслушать сердечные тоны плода и их частоту, провести внутреннее акушерское исследование, оценить степень зрелости шейки матки, определить предлежащую часть плода, дать оценку дополнительным методам исследования (ХГ, УЗИ), определить срок беременности, предполагаемый срок родов.

При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное акушерское обследование, лабораторные и дополнительные метода исследования. К последним относят гематологические, иммунологические (серологические и др.), бактериологические, биохимические, гистологические, цитологические исследования; исследование сердечной деятельности, эндокринологические, математические методы исследования для выявления возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию, амниоцентез, ультразвук и другие современные методы диагностики.

ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в историю родов.

– Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия, место рождения и жительства.

– Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы).

– Условия труда и быта.

– Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.

– Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл, продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата последней, нормальной менструации.

– Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет, запах.

– Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету, продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой беременности, время последнего полового сношения.

– Возраст и здоровье мужа.

– Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.

Методика обследования беременной женщины. Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:
· наружное акушерское исследование;
· внутреннее акушерское исследование;
· дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование включает: осмотр, пельвиометрию, а после 20недельного срока и измерение наибольшей окружности живота, пальпацию живота и лонного сочленения, аускультацию сердечных тонов плода.

Внутреннее акушерское исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.

Наружное акушерское исследование

Акушерские измерения

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиометрию.

Значения наружных размеров таза в норме:
· distantia spinarum 25–26 см;
· distantia cristarum 28–29 см;
· distantia trochanterica 31–32 см;
· conjugata externa 20–21 см;
· conjugata diagonalis 12,5–13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11–12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время по – прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

· из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;
· по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);
· по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;
· по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5–13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьёва и получают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 — размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:
· боковая конъюгата — расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14–
15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;
· косые размеры малого таза:
•от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);
•от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);
•от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза, что может отразиться на течении родов.

Также необходимо определить угол наклонения таза — угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45–55°; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90–100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:
· прямой размер (9 см) — между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);
· поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90–100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки.

В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13–15 нед), можно определить тонус матки, величину плода, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности — членорасположение плода, его положение, позицию и вид.

При пальпации живота используют так называемые приёмы наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда):
· 1-й приём наружного акушерского исследования — определение ВДМ и части плода, находящейся в дне.
· 2-й приём наружного акушерского исследования — определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек).
· 3-й приём наружного акушерского исследования — определение характера предлежащей части и её отношения к малому тазу.
· 4-й приём наружного акушерского исследования — определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода — отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:
· продольное;
· поперечное;
· косое.

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади — заднем виде.

Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз.

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Аускультация

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18–20 нед). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчётливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120–160 в минуту.

Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа, для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Доплера.

Внутреннее акушерское исследование

Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

Осмотр наружных половых органов

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому или мужскому типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал

При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в первом триместре беременности двуручное (влагалищнобрюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах — одноручное (нет необходимости в пальпации через переднюю брюшную стенку).

В начале исследования определяют состояние промежности (её ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют её длину, форму, (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).

Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам.

Существует множество различных методик оценки зрелости шейки матки. Во всех методиках принимают во внимание следующие параметры:
· консистенцию шейки матки;
· длину влагалищной части и шеечного канала матки;
· степень проходимости шеечного канала;
· расположение и направление оси шейки матки в полости малого таза;
· состояние нижнего сегмента матки и толщину стенки влагалищной части шейки матки.

Источники:

http://studopedia.ru/11_179091_metodi-obsledovaniya-beremennih-rozhenits-i-rodilnits-issledovanie-pri-pomoshchi-zerkal-i-vlagalishchnoe-issledovanie.html
http://www.wikidocs.ru/preview/93856
http://www.medsecret.net/akusherstvo/kliniko-instrumentalnaja-diagnostika-beremennosti/335-akusherskoe-obsledovanie-pri-beremennosti