Гломерулонефрит у беременных симптомы и лечение. Причины хронического гломерулонефрита у беременных. Особенности лечения у беременных

2.8. Лечение гломерулонефрита во время беременности

Принципиальным является вопрос о безопасности и эффективности активного лечения нефрита во время беременности. Сообщения на эту тему единичны, что на сегодняшний день не позволяет дать убедительных рекомендаций. Имеется опыт использования глюкокортикоидов, плазмафереза, антитромботических и гипотензивных препаратов.

Медикаментозные средства являются основой терапии гломерулонефрита. Однако во время беременности приходится применять только симптоматическое лечение. В этиологической (противострептококковой) терапии нет необходимости, поскольку острый гломерулонефрит во время беременности возникает редко. Патогенетическая терапия вне беременности включает в себя: 1) методы, преимущественное действие которых определяется иммунной депрессией (глюкокортикоиды, цитостатики, плазмаферез, антилимфоцитарная сыворотка, дренаж грудного лимфатического протока); 2) средства преимущественно противовоспалительного воздействия (аспирин, индометацин, бруфен); 3) прямые (гепарин) и непрямые (фенилин) антикоагулянты и антиагреганты (дипиридамол); 4) аминохинолины [15]. Во время беременности из этого перечня можно использовать только аспирин, гепарин и антиагреганты. Остальные препараты противопоказаны вследствие их эмбрио- и фетотоксического действия.

Алкилирующие соединения (циклофосфамид, хлорамбуцил, Тио-ТЭФ, миелосан, допан, эмбихин) вызывают у плода карликовость, микроцефалию, врожденную катаракту, расщепление твердого неба, недоразвитие гонад. Антиметаболиты (азатиаприн, аметоптерин, 6-меркаптопурин) обусловливают дефекты развития ЦНС, органов зрения, гонад, конечностей, неба, гидроцефалию, подавление гемопоэза, некроз тканей, гибель и резорбцию плода. Препараты аминохинолинового ряда (делагил, плаквенил, резохин и др.) способны вызвать у плода развитие spina bifida, врожденный гидронефроз, атрезию почек, аномалии развития ЦНС, тромбоцитопению. Метиндол (индометацин, интебан) угнетает костномозговое кроветворение [3].

Кортикостероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон и др.) эффективны в больших дозах: 50 – 70 мг преднизолона в сутки на протяжении 2 нед, затем дозу уменьшают. Некоторые исследователи считают допустимым назначение таких высоких доз стероидных препаратов беременным. Описаны случаи лечения глюкокортикоидами, в том числе сверхвысокими дозами (пульс-терапия), мезангиопролиферативного нефрита и фокально-сегментарного гломеруросклероза во время беременности [47]. Эффективность терапии была различна, побочные эффекты не зарегистрированы. Однако М.М. Шехтман [36] считает, что большие дозы глюкокортикоидов противопоказаны во время беременности из-за развития гипотрофии плода, возникновения у него гемолитических реакций и синдрома Кушинга, гипокортицизма, расщепления твердого неба, гипогликемии, умственной отсталости. Допустимо назначение преднизолона в дозах до 20 мг в первом триместре и до 30 мг со второго триместра беременности. При необходимости применить более высокие дозы беременность противопоказана.

При легком, латентном течении гломерулонефрита беременные вообще не нуждаются в лекарственной терапии.

Лекарственное лечение почечной симптоматической гипертензии производится прежде всего антагонистами кальция, β-адреноблокаторами, диуретиками, α-адреноблокаторами. Препараты центрального механизма действия (раувольфия, клонидин) имеют вспомогательное значение. Антагонисты кальция, кроме гипотензивного, обладают нефропротективным действием [11]. Снижение артериального давления должно быть постепенным; одномоментное максимальное снижение повышенного давления не должно превышать 25% от исходного уровня. Следует стремиться к полной нормализации уровня артериального давления.

Плазмаферез применяется для лечения быстро прогрессирующих форм гломерулонефрита, а также неэффективности или невозможности проведения терапии стероидами и цитостатиками.

При лечении гипертензии у беременных, больных гломерулонефритом, наряду с лекарственными препаратами может применяться физиотерапия. С целью нормализации деятельности вегетативных центров в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включить гальванизацию зоны “воротника” (у больных с эмоциональной неустойчивостью, повышенной раздражительностью, невротическими реакциями) или эндоназальный электрофорез. Оба метода оказывают седативное действие, а гальванизация зоны “воротника” способствует улучшению гемодинамики головного мозга.

Микроволны сантиметрового и дециметрового диапазонов, назначаемые на область почек, вызывают в зоне воздействия расширение сосудов, ускорение кровотока и усиление кровообращения (включая капиллярное), повышение проницаемости капилляров, что способствует усилению в тканях обменных процессов, в том числе окислительно-восстановительных. Определенную положительную роль играет активация функции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Микроволновая терапия уменьшает сопротивление кровотоку сосудов почек, увеличивает почечный кровоток и тем самым ограничивает влияние ренального механизма гипертензии.

Менее результативна индуктотермия (в виде магнитного поля УВЧ).

Ультразвук на область почек в импульсном режиме излучения обладает выраженным вазотропным влиянием (расширение кровеносных сосудов, изменение скорости кровотока, активация кровообращения), оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее действие.

Электроанальгезия обладает отчетливым нейротропным влиянием и способствует регуляции нарушенных корково-подкорковых взаимоотношений, нормализации функционального состояния высших вегетативных центров, в том числе сосудодвигательного. Определенное значение имеет повышение приспособительной способности центральной нервной системы к силе раздражителей, действующих на нее во время беременности.

Физические методы лечения позволяют ограничить дозы гипотензивных средств. Это особенно важно во время беременности, т.к. возможно неблагоприятное влияние медикаментов на плод.

У беременных с гломерулонефритом, несмотря на протеинурию, гиповолемии обычно нет[32, 33]. У таких больных при отсутствии признаков нефропатии беременных и присущей ей гиповолемии для лечения отеков могут быть использованы диуретические препараты).

Лечение гипопротеинемии заключается во вливании белковых жидкостей. Сухую плазму в разведении бидистиллированной водой в отношении 1:3 вводят по 200 — 300 мл внутривенно капельно 2 — 3 раза в неделю. С этой же целью в вену вводят 20% раствор альбумина по 100 — 200 мл или протеин по 200 — 300 мл. Небелковой природы плазмозамещающие жидкости (полиглюкин, реополиглюкин) не уменьшают белковый дефицит, и для этого их применять не имеет смысла.

К симптоматической терапии относится и лечение анемии при гломерулонефрите. Назначение препаратов железа, витамина B₁₂, фолиевой кислоты и других средств часто малоэффективно. Более надежно переливание крови или эритроцитной массы, что нежелательно во время беременности во избежание иммунизации организма антигеном крови донора с последующим мертворождением, бесплодием. Кроме того, возможно заражение HBsAg.

Антибиотики не оказывают влияния на течение хронического гломерулонефрита, как и удаление инфекционного очага (хронический тонзиллит) не излечивает нефрит. Тонзилэктомия имеет важное профилактическое значение, если ее производят в самом начале заболевания, а при хроническом гломерулонефрите удалять миндалины во время беременности нет необходимости. При простудных, особенно стрептококковых, заболеваниях показано лечение антибиотиками, причем такими, которые обладают наименьшим нефротоксическим действием. К ним относятся бензилпенициллин, к которому не развивается “привыкания” стрептококковой флоры, а также эритромицин. Антибиотики тетрациклинового ряда не только обладают нефротоксическим действием, но и неблагоприятно влияют на плод. Сульфаниламидные препараты нефротоксичны, их назначение особенно нежелательно при гломерулонефрите.

Лечение хронического гломерулонефрита включает и назначение антиагрегантов: теоникола по 0,15 г 3 раза в сутки, трентала по 0,1 г 3 раза в сутки, курантила по 0,05 г 4 раза в сутки, или никошпана по 1 таблетке 3 раза в день. Может применяться гепарин по 20000 ЕД в сутки подкожно. Непрямые антикоагулянты (фенилин, синкумар и др.) противопоказаны беременным и родильницам, поскольку могут вызвать у плода и новорожденного геморрагический синдром, снижение уровня протромбина и смерть.

При нарастании у больной уровня азотистых шлаков в крови и при ацидозе пероральное назначение лекарств целесообразно заменить парентеральным из-за развития элиминационного гастрита. В этой ситуации показано введение 100 – 150 мл 3 — 5% раствора гидрокарбоната натрия в вену капельно или в клизме ежедневно или через день до повышения резервной щелочности. Может быть также применен леспенефрил внутривенно капельно (30 мг в 100 мл физиологического раствора) или внутрь по 10 мл. Можно чередовать его с внутривенным введением гемодеза по 200 мл 10-12 дней.

И.И.Бенедиктов и соавт. (1988) рекомендуют широко применять у беременных фитотерапию. Приводим один из их рецептов. Череда (трава) 1 ч. л., фиалка трехцветная (иван-да-марья) 1 ст. л., лопух (корень) 1 ч. л., тысячелистник (трава) 1 ч. л., смородина черная (листья) 1 ч. л., земляника (листья) 2 ч. л., толокнянка (листья) 2 ч. л., береза (почки) 1 ч. л. Смешать, кипятить 7 мин в 500 мл воды, процедить. Пить горячим по 100 мл 3 раза в день за 1/2 ч до еды курсами по 2 мес с двухнедельными перерывами.

Лечение очагового нефрита предусматривает в первую очередь терапию основного заболевания антибиотиками, диету с ограничением поваренной соли (до 5 г в сутки) и назначение легкоусвояемых углеводов, а также витаминов С и Р. Для ликвидации гематурии аскорбиновую кислоту назначают по 0,3 г 3 раза в сутки, рутин по 0,04 г 3 раза в день и хлорид калия по 1 г 3 раза в день.

В последние годы все более широкое признание получает профилактика осложнений беременности, и в частности гестоза, нарушения внутриутробного развития плода путем назначения малых доз ацетилсалициловой кислоты (аспирина) при некоторых экстрагенитальных заболеваниях: болезнях почек, гипертонической болезни, системной красной волчанке и др. И.Е.Тареева, В.А.Рогов [28] обосновывают такую профилактику следующим образом. В развитии нефрологических и акушерских осложнений при хроническом гломерулонефрите важную роль играют нарушения маточно-плацентарной гемодинамики. Морфологические признаки плацентарной циркуляторной недостаточности обнаруживают более чем у половины беременных с этим заболеванием, даже при отсутствии ее клинических проявлений. Ишемизированная плацента вырабатывает ангиотропные вещества, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов. Повреждение эндотелия и активация связанных с ним тромбоцитов может носить локальный или системный характер. Эндотелиально-тромбоцитарные нарушения в маточных и плацентарных артериях вызывают различные акушерские осложнения, а в капиллярах почечных клубочков — нефрологические осложнения. Таким образом, хронический гломерулонефрит способствует развитию плацентарной недостаточности, которая, в свою очередь, потенцирует повреждение почек. В связи с этим патогенетически обосновано применение препаратов, нормализующих тромбоцитарно-эндотелиальное взаимодействие и улучшающих как маточно-плацентарный, так и почечный кровоток. Смысл применения аспирина заключается в подавлении тромбоксана, вырабатываемого тромбоцитами, в плаценте и в крови, и в преобладании благодаря этому его антагониста — простациклина — продукта сосудистой стенки. Тромбоксан способствует вазоконстрикции, активации тромбоцитов, снижению маточно-плацентарного кровотока, а простациклин обеспечивает вазодилатацию, снижает агрегацию и адгезию тромбоцитов и увеличивает маточно-плацентарный кровоток. Поскольку методика находится еще в стадии разработки, рекомендуют разные дозы аспирина (45, 60, 75, 100, 125 мг в сутки) и разные сроки его назначения: с 23 по 38 недели, с 12— 19 недели до родов, с 28 нед до родов [20, 45, 46]. Наряду с аспирином, многие авторы [20, 41, 46] предлагают использовать курантил (150-225 мг/сут со второго триместра беременности до родов), способный повышать выработку простациклина сосудистой стенкой и/или замедлять его метаболизм в легких.

Гломерулонефрит при беременности

Раздел 1.01 Гломерулонефрит и беременность: немного цифр и определение

Во время беременности болезни почек среди экстрагенитальной патологии занимают 2 место. На первом находятся заболевания сердечно-сосудистой системы. Гломерулонефрит у беременных встречается в 0,1-0,2 % случаев.

Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое воспалительное заболевание почек, поражающее почечные клубочки с последующим вовлечением в патологический процесс всех структур почки. Отмечу, что почечный клубочек является важной составляющей структурно-функциональной единицы почки (нефрона).

Раздел 1.02 Формы гломерулонефрита:

1. острый (как правило, возникающий впервые и имеющий яркую клиническую картину);

2. хронический (после перенесенного ранее острого).

Раздел 1.03 Возбудители:

1. бета-гемолитический стрептококк группы А — в большинстве случаев;

2. по некоторым данным, вирусы гепатита В, герпеса, инфекционного мононуклеоза.

Поражение почек может развиться через 1-3 недели после перенесенного отита, ангины, синуситов, ОРВИ, гнойничковых поражений почек, которые вызываются вышеуказанными микроорганизмами.

Раздел 1.04 Механизм развития заболевания

Механизм развития имеет аллергический характер. При проникновении патогенных микроорганизмов в крови вырабатывается большое количество защитных антител. В результате соединении антител с антигенами (чужеродными частицами) образуются иммунные комплексы, оседающие на сосудах почечных клубочков. Появление на «почечном фильтре» иммунных комплексов сильно затрудняет его работу, снижается эффективность фильтрации. Постепенно в патологический процесс втягивается все большая часть почки, и, как следствие этого, развивается недостаточность органа. Процесс двусторонний.

Раздел 1.05 Симптомы гломерулонефрита

Симптомы острого гломерулонефрита у беременных:

1. боль в пояснице, общая слабость, подъем температуры тела;

2. повышение артериального давления;

3. отеки лица, ног. Могут распространяться по всему телу;

4. уменьшение количества мочи вплоть до отсутствия мочеиспускания (анурии);

5. гематурия (кровь в моче);

6. протеинурия (белок в моче);

7. в тяжелых случаях – острая почечная недостаточность.

⁣Рис. 1 Отеки ног у беременной при гломерулонефрите.

При беременности чаще встречается хронический гломерулонефрит, симптомы которого зависят от клинической формы заболевания:

1. гипертоническая (характеризуется повышением артериального давления);

2. нефротическая (с развитием выраженных отеков, потерей белка)

3. латентная (самая благоприятная форма, проявляется минимальным выделением белка с мочой);

4. терминальная (характеризуется тяжелой почечной недостаточностью. Беременность, как правило, прерывается по медицинским показаниям).

Обострение хронического гломерулонефрита напоминает острую форму, но с менее выраженными симптомами.

⁣Рис. 2 Отеки лица при гломерулонефрите.

Раздел 1.06 Осложнения:
1. гибель плода внутриутробно или преждевременные роды – при остром гломерулонефрите;

2. внутриутробная задержка развития плода;

3. тяжелые гестозы и отслойка плаценты.

После перенесенного острого гломерулонефрита рекомендуется планирование беременности не ранее, чем через год.

Раздел 1.07 Лечение

Включает следующий комплекс мероприятий: режим, диета и лекарственная терапия.

1. режим подразумевает госпитализацию. При острой форме заболевания: строгий постельный режим до исчезновения отеков и нормализации цифр артериального давления.

2. диета с ограничением жидкости, соли и белка;

3. лекарственная терапия проводится с целью уменьшения отеков (фуросемид), снижение артериального давления (нифедипин, допегит), при выявленном возбудителе – антибактериальная терапия.

Все лечение должно проводиться строго по назначению и под наблюдением врача ( ​ по возможности – нефролога).

Гломерулонефрит при беременности — не приговор! При наличии симптомов заболевания своевременно обратитесь к врачу!

Хронический гломерулонефрит при беременности

Медицинский эксперт статьи

Хронический гломерулонефрит при беременности (ХГН) – это хроническое двустороннее диффузное поражение преимущественно клубочкового аппарата почек иммунно-воспалительного характера с выраженной склонностью к прогрессированию и развитию хронической почечной недостаточности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Причины хронического гломерулонефрита у беременных

В общей популяции населения Украины, по данным статистических исследований, частота хронического гломерулонефрита составляет 97,0 на 100 тыс. населения. 11оказатель частоты хронического гломерулонефрита у беременных – 0,1-0,2 %.

У 20-30 % больных хроническим гломерулонефритом является следствием перенесенного острого гломерулонефрита, возбудителем которого могут быть стрептококки (в особенности гемолитического стрептококка группы А, штаммы 1, 3, 4, 12, 18), стафилококки, пневмококки, аденовирусные, риновирусные инфекции, микоплазмы, вирус гепатита В, Относительно подавляющего большинства случаев хронического гломерулонефрита невыясненной этиологии речь может идти о персистенции вышеупомянутых инфекционных факторов, шггомегаловирусной инфекции, сифилиса, малярии, СПИДа или влиянии фармакологических препаратов, вакцин, сывороток, органических растворителей, алкоголя и т. п.

Патогенез хронического гломерулонефрита при беременности заключается в формировании иммунокомплексного процесса, составными частями которого являются соответствующие антигены, антитела и фактор комплемента С3. От степени фагоцитарной реактивности организма, качества антигена, количественного соотношения между антигенами и антителами зависит количественная и качественная характеристика иммунных комплексов, которые формируются в циркуляторном русле и фиксируются в клубочках почки субэндотелиально, субэпителиально, инграмембранозно, в мезангии, а могут образовываться непосредственно в структурах клубочков. Откладывание иммунных комплексов инициирует каскад биохимически клеточных реакций, которые сводятся к формированию цитокинов, миграции полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов, эозинофилов, активации внутриклеточных протеолитических ферментов. Все эти процессы приводят к повреждению структур клубочка.

В последнее время в прогрессировании хронического гломерулонефрита при беременности придают большое значение нарушению локальной гемодинамики, липидного обмена, активации тромбоцитов, системы гемокоагуляции.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптомы хронического гломерулонефрита при беременности

Во время беременности острый гломерулонефрит часто не диагностируется и расценивается как тяжелая преэклампсия, Возникновение преэклампсии до 28 нед беременности, появление гематурии, выявление повышенных титров антистрептолизина и антигиалуронидазы позволяют заподозрить острый гломерулонефрит. Клинические симптомы хронического гломерулонефрита при беременности зависят от варианта, стадии и фазы заболевания. Чаще всего наблюдаются клинические формы хронического гломерулонефрита, которые характеризуются незначительной протеинурией, эритроцитурией без артериальной гипертензии. Речь идет о хроническом гломерулонефрите с мочевым синдромом и догипертензивной стадией (латентная форма). Присоединение артериальной гипертензии указывает на склерозирующие процессы в почках (гипертензивная стадия гломерулонефрит). Особой формой заболевания, которая свидетельствует об активности процесса, является гломерулонефрит с нефротическим синдромом – наличием отеков, протеинурией свыше 3 г/сут, гиподиспротеинемией, гиперлипидемией, гиперкоагуляционной способностью крови. Следующая стадия заболевания – хроническая почечная недостаточность, которая проявляется повышением в крови уровня мочевины и креатинина, анемией, снижением концентрационной способности почек, артериальной гипертензией, дистрофическими изменениями других органов. Считают, что беременность не наступает при повышении содержания креатинина в плазме крови свыше 0,3 ммоль/л.

Течение беременности у женщин с хроническим гломерулонефритом осложняется развитием тяжелой преэклампсии, анемией, задержкой внутриутробного развитая плода, преждевременными родами. Существует опасность преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, гипотонического кровотечения.

Выделяют три степени риска, которые определяют частоту неблагополучного исхода беременности и родов для матери и плода и ориентируют врача относительно прогноза или лечебной тактики:

• к I (минимальной) степени риска следует от нести хронический гломерулонефрит с мочевым синдромом и догипертензивной стадией. Период беременности у этих больных сопровождается увеличением протеинурии в III триместре, возникновением артериальной гипертензии, пастозностью нижних конечностей, которые чаще всего имеют обратимый характер и исчезают после родоразрешения, Кроме того, у 20 % женщин после окончания беременности наступает стойкая клинико-лабораторная ремиссия, возможно, в результате гормонального влияния (увеличение у беременных продукции глюкокортикоидов);
• ко II (выраженной) степени риска относят хронический гломерулонефрит с нефротическим синдромом и догипертензивной стадией. У больных с нефротической формой хронического гломерулонефрита в течение беременности обычно происходит дальнейшее увеличение потерь белка с мочой, развитие артериальной гипертензии, ухудшение функции почек. При нефротической форме заболевания и по настойчивому желанию женщины беременность может быть сохранена при возможности продолжительного лечения в нефрологическом и специализированном акушерском стационарах;
• к III (максимальной) степени риска относят сочетание гипертензивной стадии заболевания с хронической почечной недостаточностью, острый гломерулонефрит. Вынашивание беременности при этом противопоказано.

Источники:

http://studfiles.net/preview/540429/page:16/
http://m.baby.ru/blogs/post/502834550-478542304/
http://m.ilive.com.ua/health/hronicheskiy-glomerulonefrit-pri-beremennosti_108951i15935.html