Если у беременной красная волчанка. Опасность системной красной волчанки при беременности

Системная красная волчанка и беременность. II. Влияние системной красной волчанки на исходы беременности Текст научной статьи по специальности «Ревматология»

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Кошелева Н.М., Хузмиева С.И., Алекберова З.С.,

Текст научной работы на тему «Системная красная волчанка и беременность. II. Влияние системной красной волчанки на исходы беременности»

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА И БЕРЕМЕННОСТЬ

II. Влияние системной красной волчанки на исходы беременности

Н.М. Кошелева, С. И. Хузмиева, З.С. Анекберова ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

В предыдущем нашем сообщении [1] были рассмотрены вопросы влияния беременности на системную красную волчанку (СКВ), настоящая публикация посвящена другой стороне проблемы «СКВ и беременность», а именно: исходам беременности при СКВ, прежде всего у пациенток с волчаночным нефритом и вторичным антифосфо-липидным синдромом (АФС), как наиболее прогностически неблагоприятных вариантах заболевания. Литературные данные, как и ранее, анализируются с учетом времени их публикации.

Практически однозначно признается, что СКВ часто оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, ее материнские и плодные исходы [2,3,4,5,6,7].

Среди патогенетических механизмов, увеличивающих риск развития осложнений беременности, родов и послеродового периода при СКВ, важная роль отводится обусловленным СКВ иммунологическим нарушениям, изменениям эстраген-гестаге-нового метаболизма, коагулопатиям и тромбоцито-патиям, нарушающим нормальный симбиоз между матерью и плодом. Плацента и плод становятся мишенями атаки иммунной системы матери [8,9]. В литературе обсуждается значение трофобласт-реак-тивных лимфоцитотоксических антител [10], которые отсутствуют при нормальной беременности и обнаруживаются у 80% пациенток с СКВ, персис-тируя и после завершения беременности выкидышем. Кроме того, так называемый адсорбированный плацентарным трофобластом антиген может блокировать трофобластные мембраны, нарушая функцию плаценты и приводя к задержке развития плода и, в конечном счете, к потере беременности [11,12]. Патология беременности может быть связана и с появлением в циркуляции антифосфолипид-ных антител (аФЛ), а также антител к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротенов (Яо/БЗА и Ьа/ЗБВ), обусловливающих симптомы неонатальной волчанки.

Нельзя не учитывать и особенности гормонального статуса женщин, страдающих СКВ. В частности известно, что у пациенток с СКВ имеется недостаточность второй, лютеиновой, фазы менструаль-

Адрес: 15522, Москва, Каширское ш., д.34 А. Тел. 114-44-52

ного цикла. Это приводит к нарушению процессов секреторной трансформации эндометрия, недоразвитию в нем желез, стромы и сосудов, недостаточному накоплению гликогена и других веществ, необходимых для развития плодного яйца. Эти изменения создают неблагоприятные условия для адекватного развития трофобласта, определяя нарушения имплантации плодного яйца и питания зародыша [13,14].

Следствием описанных патологических механизмов у беременных с СКВ являются повышенная частота угрозы прерывания беременности, самопроизвольных абортов и формирования первичной фетоплацентарной недостаточности, недоношенности и гипотрофии новорожденных, перинатальной смертности, а также аномалий родовой деятельности и послеродовых осложнений [4,15].

В сериях исследований, предшествующих 1980г, рецензированных G.Burkett [16], частота самопроизвольных абортов составила 50%, мертворожде-ний – 35%, преждевременных родов — 25%. Приблизительно 5% младенцев страдали внутриутробной задержкой развития. P.A.Gatenby [17], обобщив данные более поздней литературы, отметил некоторое улучшение исходов люпус-беременности: частота абортов в среднем составила 18%, внутриутробной гибели плода — 13%, преждевременных родов — 20%. То есть, несмотря на имеющуюся тенденцию увеличения доли благоприятных исходов гестации у женщин с СКВ (по последним литературным данным, неблагоприятные исходы наблюдаются в 14-34% случаев), частота преждевременных родов (до 37 нед гестации) при люпус-беременностях остается повышенной.

При рассмотрении влияния СКВ на материнские исходы в литературе указывают высокий риск развития позднего токсикоза (гестоза): частота пре-эклампсии колеблется от 5% до 38% [15,16], и, по данным М.М.Шехтмана, гестоз у беременных с СКВ встречается в 2,8 раз чаще, чем у «здоровых» беременных [18]; а гипертензия развивается в 3756% случаев [19].

При таких показателях акушерских осложнений неудивительно, что частота кесарева сечения у женщин с СКВ достигает 34% [20]. В общей популяции эта цифра равна 21-22,3% — в США, в Шотландии

– до 16%, Испании – 21,2%, Мексике – 22,5% и 12% — в Российской Федерации [21].

В 2002г группой испанских исследователей была опубликована статья «Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium» («Исход беременности при системной красной волчанке: хорошие новости для нового тысячелетия») [22], в которой, основываясь на последних литературных данных и собственных исследованиях, авторы заключают, что беременность у пациенток с СКВ не является непременным высоким риском плохих исходов для матери и ее младенца.

Факторы, влияющие на развитие беременности при СКВ, и предикторы ее осложнений активно изучаются и обсуждаются в литературе.

Подобно течению СКВ на фоне гестации, при планировании люпус-беременности большую роль отводят наличию клинических и серологических признаков активности заболевания к моменту зачатия.

Волчанка при беременности

Системная красная волчанка – это заболевание преимущественно аутоиммунного характера, поражающее соединительную ткань организма. Во время беременности процесс затрагивает плаценту и ткани плода. В патогенезе заболевания лежит грубое нарушение работы иммунной системы, приводящее к разрушению здоровых клеток. Болеют чаще женщины фертильного возраста, поэтому беременность на фоне этого заболевания встречается нередко. Также во время беременности волчанка может развиться первично.

Особенности течения волчанки при беременности

При беременности происходит сдвиг гормонального баланса в организме женщины, что часто является толчком для формирования красной волчанки. И, наоборот, у женщины с уже установленным диагнозом волчанки болезнь может перейти в стадию ремиссии, но через некоторое время после родов, как правило, состояние возвращается к прежнему. Или заболевание может стремительно прогрессировать в виде остаточных послеродовых явлений: нефропатии, сепсиса.

Наступившая беременность у женщины утяжеляет течение болезни, что представляет реальную угрозу для жизни матери и плода. У женщин с диагнозом волчанка в разы возрастает вероятность возникновения осложнений, значительно чаще роды случаются раньше времени, отслаивается плацента, что приводит к внутриутробной гибели плода. Более высок риск рождения недоношенных и отстающих в развитии детей. Поздние токсикозы отмечаются гораздо чаще и протекают намного тяжелее.

Для системной красной волчанки характерны гематологические нарушения, что может быть причиной кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. Детям, родившимся от матерей больных волчанкой, заболевание, как правило, не предается и они развиваются соответственно возрасту. Но в крови у них присутствует плацентарный волчаночный фактор, который появляется у плода примерно с 3-4 месяца внутриутробного развития и исчезает по достижении 6-месячного возраста ребенка. Практически у половины детей после рождения выявляются сердечные заболевания той или иной степени тяжести. После рождения у детей возможны проявления преходящего геморрагического диатеза, появление волчаночных элементов на кожных покровах, что объясняется присутствием в крови волчаночного фактора. В большинстве случаев эти явления исчезают с течением времени.

Ведение беременности у женщин, больных системной волчанкой, должно проводиться индивидуально. Вопрос о сохранении или прерывании решается врачом-гинекологом совместно с терапевтом и ревматологом. Особенно принимается во внимание проявление симптомов заболевания в каждом конкретном случае, результаты обследования, общее состояние беременной женщины. И женщина, и врач должны быть готовы к любому исходу событий.

Если болезнь находится в стадии обострения, когда происходит поражение почек и сердца, то беременность противопоказана однозначно. Может быть сохранена только у больных с подострым и хроническим течением болезни и лишь при условии длительного, не менее полугода, отсутствия клинических и лабораторных проявлений.

К сожалению, нельзя спрогнозировать поведение волчанки при беременности. У трети женщин заболевание усугубляется, ещё у одной трети может не происходить никаких изменений в течении болезни, у остальных женщин беременность может привести к облегчению симптомов заболевания. И практически у каждой седьмой беременной женщины с диагнозом волчанка развиваются тяжелейшие осложнения, угрожающие жизни матери и плода.

Диагностика волчанки при беременности

Если у беременной женщины симптомы волчанки проявляются как первичные, необходима срочная консультация врача-ревматолога, который на основании данных клинического осмотра и жалоб женщины определяет дальнейшую тактику обследования. Для уточнения диагноза применяются методы и исследования с учетом состояния пациентки.

Лечение волчанки при беременности

Некоторые лекарственные препараты оказывают неблагоприятно воздействие на внутриутробное развитие плода, поэтому лечение волчанки при беременности имеет свои особенности. Некоторые препараты показаны только при жизнеугрожающих состояниях. Очень важно, чтобы беременная получала адекватное, необходимое лечение с минимальным риском для ребенка. Ни в коем случае нельзя прекращать курс терапии, так как это может привести к рецидиву заболевания. Особое внимание должно уделяться внутриутробному состоянию плода.

Беременная женщина должна находиться под строгим постоянным контролем гинеколога, ревматолога и терапевта. Так как высок риск преждевременных родов, лучше, если женщина будет находиться под наблюдением в специализированной клинике, где есть условия для выхаживания недоношенных детей.

Автор статьи: Лапикова Валентина Владимировна | Врач-гинеколог, репродуктолог

Образование: Диплом «Акушерство и гинекология» получен в Российском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (2010 г.). В 2013 г. окончена аспирантура в НИМУ им. Н. И. Пирогова.

Волчанка и беременность: ДА или НЕТ?

Можно ли забеременеть на фоне СКВ? Как будет протекать беременность? Чего ждать после родов?… Вот, пожалуй, только лишь малая часть вопросов, которые еженедельно поступают мне в личные сообщения. И это неудивительно, если учесть, что многие пациенты с СКВ молодые женщины, для которых проблема зачатия и вынашивания беременности является актуальной. Итак, в этой статье будет разбирать все проблемы беременности при волчанке. Начну, пожалуй, с того, что беременность при СКВ должна быть планированной. Основная цель планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период вынашивания — это снижение риска обострения заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов беременности.

Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов,неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

Планирование беременности и ведение больных во время беременности

На этапе планирования беременности у пациентки и ее родных могут возникнуть следующие вопросы:

1. Как влияет беременности на течение СКВ?
2. Влияет ли СКВ и проводимая терапия на наступление и развитие беременности?
3. Влияет ли волчанка на развитие плода и здоровье будущего ребенка?
4. Как контролировать активность СКВ при беременности?
5. Можно ли без страха применять лекарственные препараты при беременности?
6. Каковы особенности ведения родов у пациенток с СКВ?
7. Можно ли кормит грудью после родов?
8. Каковы методы безопасной контрацепции при СКВ?

Все эти вопросы вы можете без стеснения задать своему лечащему врачу и обсудить все интересующие и волнующие моменты!

К слову, фертильность, то есть способность забеременеть, при СКВ, как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием, при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Но аменорея (отсутствие месячных) при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу.

Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.

Влияние беременности на СКВ

В настоящее время мы точно не знаем, повышается ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения активного лечения при наступлении беременности. Обострения могут быть в любом триместре беременности и послеродовом периоде, НО обычно слабой степени выраженности и хорошо «отвечают» на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна. Напротив, плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является фактором его обострения при беременности.

Влияние СКВ на беременность

К сожалению, беременность при СКВ связана с повышением частоты материнских и плодных осложнений. Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%. Кроме того, у больных с активным волчаночным нефритом намного чаще возникают осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) по сравнению с пациентками с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной протеинурией (белок у моче) при зачатии.

Влияние заболевания матери на плод и новорожденного

Я уже упомянула, что беременность на фоне волчанки ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее УЖЕ имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам. Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме.

У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного. Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады, печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме блокады сердца) обычно проходят в течение первых 6 месяцев жизни младенца.

Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих до беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена («сухой синдром»).

Как часто необходимо наблюдаться у врача при беременности?

Наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной НЕ РЕЖЕ одного раза в каждом триместре, а также в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования — для беременных группы повышенного риска).

При каждом визите к ревматологу проводятся:

• тщательный осмотр пациентки, включая обязательное измерение АД;
• клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
• анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);
• биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, глюкоза);
• иммунологический анализ крови (антитела к ДНК, Sm-АТ, АНФ, компоненты системы комплемента – при каждом обследовании; Ro/SSA- и La/SSB-АТ – в первом триместре (далее – по показаниям));
• анализ крови на антифосфолипидные антитела — в первом триместре (далее – по показаниям);
• гемостазиограмма (свертывающая система крови) и определение D-димера;
• ЭКГ и Эхо-КГ — в первом триместре (далее – по показаниям);
• предоставить УЗИ плода в каждом триместре беременности, результаты допплеромерического исследования маточно- и фетоплацентарного кровотоков – после 20 недели гестации (особенности важно для пациенок с антифосфолипидным синдромом).

Кроме того, во время каждого визита оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита и обсуждаются вопросы терапии.

При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные симптомы нормально протекающей беременности и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление.

Как проходят роды у пациенток с СКВ?

Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели беременности. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть:

1. неконтролируемая активность болезни с поражением внутренних органов,
2. сопутствующий антифосфолипидный синдром,
3. нарушение функции тазобедренных суставов,
4. осложнения самой беременности и со стороны ребенка.

У кого можно ожидать обострение СКВ во время беременности?

В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные с:

• активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;
• СКВ, впервые развившейся на фоне беременности;
• поражением почек в анамнезе или при зачатии;
• интерстициальным поражением легких;
• легочной гипертензией;
• поражением сердца;
• артериальной гипертензией;
• сопутствующим антифосфолипидным синдромом;
• сопутствующим синдромом Шегрена;
• умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- /SSB/La-антителам; антителам к ДНК;
• пациенты, получающие высокие дозы глюкокортикоидов;
• имеющие в анамнезе повторные потери беременности.

Противопоказания для наступления и вынашивания беременности при СКВ

Кому же врач может посоветовать прервать беременность? Конечно же, сама по себе волчанка НЕ является противопоказанием к наступлению и вынашиванию беременности у пациенток с СКВ. Однако показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:

1. неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органов и/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующих зачатию;
2. активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев с протеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин крови более 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);
3. выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.);
4. поражение легких со снижением их форсированной жизненной емкости;
5. выраженная сердечная недостаточность;
6. инсульт в предшествующие 6 месяцев;
7. ранее перенесенная тяжелая преэклампсия во время предыдущих беременностей.

Медикаментозная терапия в период беременности

Преднизолон и метилпреднизолон в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительно безопасны, проникают в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода.

Зато фторсодержащие глюкокортикоиды (бетаметазон и дексаметазон) являются препаратами длительного действия и проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации глюкортикоидов в кровотоке плода, например при блокаде сердца плода. Из этих глюкокортикоидов должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон.

Высокие дозы гормонов связаны с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.

Любые НПВП могут блокировать или удлинять овуляцию, поэтому НПВП следует отменить у больных с проблемами с зачатием. Неселективные ингибиторы ЦОГ не тератогенны (то есть не вызывают уродств) и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности. В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (Аркоксиа, Целебрекс).

Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности.

По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности. Гидроксихлорохин – антималярийный препарат выбора у женщин, планирующих зачатие.

Этот препарат является тератогенным для людей, то есть способен вызывать пороки развития плода.

Внутривенная терапия циклофосфамидом должна начинаться только после отрицательного теста на беременность. После прекращения терапии циклофосфамидом следует предохраняться НЕ МЕНЕЕ 3 месяцев!

По показаниям азатиоприн может использоваться при беременности.

Метотрексат противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только на фоне безопасной контрацепции. Метотрексат должен быть отменен за 3-6 месяцев ДО планируемой беременности. Прием фолатов должен быть в течение всей беременности.

Препарат может использоваться при беременности, но в более низких дозах.

Противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции. Терапия должна отменяться НЕ МЕНЕЕ чем за 6 месяцев до планируемой беременности.

Можно ли кормить после родов?

Конечно же, важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить, принимая во внимание питательную и иммунологическую ценность материнского молока, а также физиологические, психологические, экономические и другие аспекты грудного вскармливания. Однако частое обострение СКВ в первые 3 месяца после родов определяет необходимость адекватной терапии, что сопряжено с опасностью передачи лекарственного препарата младенцу. Исследования проникновения лекарств в грудное молоко немногочисленны. Влияние медикаментов на детей, находящихся на естественном вскармливании, и отдаленные эффекты терапии на развитие и поведение детей изучены недостаточно. Именно по этим причинам, как правило, вопрос о продолжении грудного вскармливания решается в пользу его прекращения.

В таблице ниже представлены различные лекарственные препараты, применяемые при лечении волчанки и их влияние на ребенка.

Источники:

http://cyberleninka.ru/article/n/sistemnaya-krasnaya-volchanka-i-beremennost-ii-vliyanie-sistemnoy-krasnoy-volchanki-na-ishody-beremennosti
http://www.ayzdorov.ru/lechenie_volchanka_beremennost.php
http://www.revmadoctor.ru/2017/05/01/%D0%B2%D0%BE%D0%BB%D1%87%D0%B0%D0%BD%D0%BA%D0%B0-%D0%B8-%D0%B1%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%8C-%D0%B4%D0%B0-%D0%B8%D0%BB%D0%B8-%D0%BD%D0%B5%D1%82/