Беременность и заболевания сердечно сосудистой системы статистика. Беременность и сердечно-сосудистая система. Как быть? Гипертензия и преэклампсия
Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место, и реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. На решение этой благородной задачи должна быть направлена деятельность врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов.
В случае наступления беременности у женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями акушер должен решить следующие вопросы: о возможности вынашивания данной беременности; каким путем прервать непоказан-ную беременность; какими средствами проводить профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно предшествующих беременности.
Для реализации указанных задач в РФ существует «Перечень заболеваний, при которых вынашивание беременности противопоказано», а также регламентирующие документы о совместном наблюдении акушеров и врачей-специалистов за беременными с экстрагенитальными заболеваниями. До 20 недель беременности больные беременные госпитализируются в профильные стационары, а в более поздние сроки – в специализированные акушерские (кардиоваскулярные, уро-нефрологические, фтизиатрические, эндокринологические) или в республиканские, областные крупные многопрофильные больницы. В случае положительного решения о вынашивании беременности необходим индивидуальный план оз-
доровления беременной для профилактики усугубления материнской и перинатальной заболеваемости, а главное – для снижения репродуктивных потерь.
Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях
Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Как часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания у беременных?
Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь – у 4-5 %, артериальная гипотония – у 1 2 % беременных.
Каковы причины возникновения осложнений беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями?
В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца.
Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у
беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные Ьолезнью.
Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 1 5-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30 %, во время схваток – на 65-100 %, во втором периоде – на 70-85 %, на высоте потуг – на 1 25-1 55 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.
1. Беременность и роды при сердечно сосудистых заболеваниях.
В ранние сроки беременности (до 12 недель) женщину с пороком сердца необходимо госпитализировать в специализированное родовспомогательное или терапевтическое учреждение для того, чтобы обследовать и аргументировано решить вопрос о возможности вынашивания или необходимости прерывания данной беременности.
При митральном стенозе I степени беременность может быть продолжена при отсутствии обострения ревматического процесса, сердечной недостаточности и нарушения сердечного ритма.
У беременных с митральным стенозом II или III степени беременность следует прервать.
Недостаточность митрального клапана является противопоказанием к беременности только при наличии сердечной слабости или активности ревматического процесса.
Комбинированный митральный порок сердца является противопоказанием для беременности у больных с признаками декомпенсации сердечной деятельности.
Стеноз аортального клапана при компенсированном течении позволяет удовлетворительно перенести беременность.
Недостаточность аортального клапана создает неблагоприятные условия для беременности, пролонгирование ее может резко нарушать гемодинамические показатели.
Врожденные пороки бледного типа совместимы с беременностью, если они не сопровождаются легочной гипертензией.
Больные после операции на сердце.
Женщинам после операции при сложных врожденных пороках типа триады и тетрады Фалло нельзя рекомендовать беременность.
После таких операций, как вшивание клапанов в митральной или аортальной позиции, использование биологических протезов, клапанов с атромбогенным покрытием также беременность противопоказана.
После митральной комиссуротомии, а также операций по поводу дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытого аортального протока, произведенных своевременно, до развития выраженной легочной гипертензии, возможны беременность и благополучное родоразрешение.
Беременную с пороком сердца без признаков сердечно недостаточности повторно госпитализируют при сроке беременности 29–32 недели. Следующая госпитализация в ОПБ роддома таких женщин в 37–38 недель – с целью обследования, родоподготовки и выбора метода родоразрешения.
При отсутствии сердечной слабости или при минимальных ее проявлениях родоразрешение проводится через естественные родовые пути с применением спазмолитических и обезболивающих средств. Кардиотоническую терапию и выключение потуг во II периоде родов путем наложения акушерских щипцов применяют в связи с ухудшением гемодинамических показателей, кесарево сечение производят по акушерским показаниям.
Досрочное родоразрешение в сроки 28–36 недель осуществляется: при отсутствии положительного эффекта от комплексной терапии в течение 12–14 дней, при нарастании или наличии стойкой легочной гипертензии, при активном ревматизме, стабилизации гемодинамических показателей после отека легких или тромбоэмболии. В сроке до 28 недель досрочное родоразрешение проводится путем операции малого кесарева сечения.
Показания для планового кесарева сечения у беременных: с комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов, митральный стеноз II III ст., клапанные протезы при отсутствии эффекта от лечения сердечной недостаточности, артериальные тромбоэмболии, перенесенные во время беременности, бактериальный эндокардит, отек легких во время беременности, коарктация аорты, рестеноз, реканализация.
Кесарево сечение противопоказано у больных с тяжелой декомпенсацией при кардиомегалии, при циррозах печени, тяжелых расстройствах сердечного ритма, сложных врожденных пороках синего типа, крайней степени легочной гипертензии. Таким больным беременность противопоказана, а родоразрешение лучше проводить в условиях гипербарии в специализированных кардиологических клиниках.
Больные с артериальной гипертензией выделяются в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У беременных чаще встречается IБ или IIА стадии заболевания.
В I триместре у 1/3 беременных с АГ артериальное давление снижается и создается впечатление относительного благополучия. В дальнейшем (II и III триместры) у большинства больных оно стойко повышено.
Вне зависимости от происхождения артериальной гипертензии при значительном стойком повышении АД с тяжелыми изменениями глазного дна, при развитии сердечной, коронарной или почечной недостаточности, при возникновении нарушений мозгового кровообращения с угрозой кровоизлияния в мозг необходимо прерывание беременности по жизненным показаниям.
В ранние сроки это мед. аборт, позже путем абдоминального кесарева сечения.
Лечение ГБ во время беременности: гипотензивные, спазмолитики. Нужно подходить внимательно к назначению медикаментов при ГБ. Лечение симпатолитическими препаратами прекращают за 10–14 дней до родоразрешения. Сочетая 2–3 вида лекарственных средств можно уменьшить дозу гипотензивных препаратов.
Роды при гипертонии следует вести через естественные родовые пути с применением анальгетиков. В родах (особенно при потугах) повышается АД, поэтому перед родами нужно добиться нормализации АД. Если это не удается сделать, то во избежание осложнений, следует выключать потуги путем наложения акушерских щипцов под наркозом.
При наличии позднего гестоза у беременной после 36 недель необходимо проводить родоподготовку и родостимуляцию. Роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути. При возникновении осложнений со стороны матери (нарушения мозгового кровообращения, анурия, кровоизлияние в сетчатку глаза, преэклампсия, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, а также при острой внутриутробной гипоксии плода роды закончить операцией кесарево сечения.
Беременность и гипотоническая болезнь.
Клинически артериальная гипотония проявляется: слабостью, эмоциональной неустойчивостью, повышенной утомляемостью, подавленностью, головокружением (иногда головная боль), потливостью, неприятными сдавливающими болями в области сердца, зябкость кисти и стоп, парестезии. У некоторых беременных при переходе из горизонтального положения в вертикальное возникает потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошнота. АД – 100/50 100/60 мм рт. ст. и ниже. Снижено пульсовое давление. Пульс лабильный, уменьшенного наполнения. Характерно: бледность кожных покровов, акроцианоз, гипергидроз, понижение температуры кожи кистей и стоп.
У беременных, страдающих гипотонией, в 3–5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные её сроки, и в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным АД, чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода. Артериальная гипотония является фактором риска развития синдрома задержки развития плода из за снижения маточно-плацентарного кровотока.
При возникновении ортостатического коллапса: больную положить, опустив ее голову и приподняв ноги, повернуть на левый бок (профилактика синдрома сдавления нижней половой вены у беременных).
При гипотоническом кризе: кордиамин 1 мл. п/к или в/мыш. или кофеин 1–2 мл. 10 % р-ра п/к, или эфедрин 1 % 0,5 мл. в/м или п/к.
При наличии симптоматической артериальной гипотонии необходимо лечение основного заболевания, вызвавшего ее.
Беременность и роды у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Несмотря на большие успехи, достигнутые за последние десятилетия в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний, проблема беременности и родов у больных с пороками сердца и сосудов остается одной из самых сложных. Сможет ли больная женщина стать матерью? Как будет протекать ее беременность? Какой способ родоразрешения будет для нее оптимальным? Эти и другие вопросы встают перед доктором, у которого наблюдается беременная женщина с сердечной патологией.
Александр Бейлин
Главный врач родильного дома при ГКБ №67,к.м.н.
Спектр сердечно-сосудистых заболеваний достаточно широк. Среди них — приобретенные и врожденные пороки сердца и крупных сосудов, ревматизм, миокардиты, кардиомиопатии и другие заболевания миокарда, нарушения ритма и проводимости, гипертоническая болезнь. Наиболее распространенной патологией из перечисленных являются пороки сердца.
Чем опасен порок сердца?
Порок сердца отягощает течение беременности, вызывая увеличение частоты преждевременных родов, отставание внутриутробного развития плода. Одновременно у значительной части больных с увеличением срока беременности нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности, что подчас становится опасным для жизни женщины.
В основе многочисленных форм заболевания лежит нарушение кровообращения. В результате снижается поступление богатой кислородом артериальной крови к органам и тканям, что ведет к кислородной недостаточности в организме беременной и роженицы, а также в организме плода.
В процессе развития беременности возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и при тяжелых формах порока могут возникнуть осложнения — отек легких, застойные явления в печени, множественные отеки тканей.
Ведение беременности у женщин с пороками сердца
За последние десятилетия, благодаря успехам кардиологии и особенно кардиохирургии, а также возможности ранней диагностики заболевания, включая внутриутробную ультразвуковую диагностику, возникла возможность лечения обострения ревматического процесса, а главное — хирургической коррекции порока сердца во время беременности и в послеродовом периоде. Учитывая сложность проблемы, в Москве и ряде крупных городов России были созданы специализированные родильные дома для беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В Москве таким учреждением с 1965 г. является родильный дом при городской клинической больнице №67, где наблюдается большая часть беременных женщин, страдающих тем или иным заболеванием сердечно-сосудистой системы.
Наличие консультативно-диагностического центра часто позволяет обнаружить у пациентки порок сердца или уточнить форму порока и стадию его развития. В отделениях патологии беременным проводят необходимое лечение, включая хирургическую помощь в ведущих кардиохирургических учреждениях Москвы. Своевременно проведенное хирургическое лечение позволяет скорректировать имеющуюся сердечную патологию, значительно сократить степень риска предстоящих родов и благополучно завершить послеродовый период.
Независимо от тяжести патологии сердца пациенток с такими заболеваниями госпитализируют трижды в течение беременности. Первый раз женщина поступает в стационар в 8—10 недель для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности сохранения беременности (необходимость прервать беременность возникает при наличии признаков сердечной недостаточности, обострении ревматизма в начале беременности; если беременность не была прервана, то после 12 недель проводят соответствующее лечение). Второй раз беременную госпитализируют в 28—30 недель — в период наибольшей нагрузки на сердце, а третий — за 3 недели до родов — для подготовки к ним.
В процессе наблюдения и лечения в отделении патологии беременности женщина и ее родственники подробно информируются о характере заболевания, прогнозе для здоровья матери и плода и о методе родоразрешения. В особо тяжелых случаях заболевания женщине в интересах ее здоровья предлагается прерывание беременности.
Роды у женщин с пороками сердца
Характер родоразрешения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями зависит от формы порока сердца, от стадии развития заболевания, а также от акушерской ситуации — размеров таза, размеров плода, предлежания плода и плаценты. Для большинства женщин с пороками сердца предпочтительнее родоразрешение через естественные родовые пути, учитывая одномоментный большой выброс крови из матки в кровяное русло при кесаревом сечении и увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему роженицы. При среднетяжелых заболеваниях сердца применяют вмешательства, исключающие потуги во время третьего периода родов (акушерские щипцы, вакуум-экстракцию). Показанием для оперативного родоразрешения являются тяжелые формы сердечной недостаточности и клапанные протезы в сердце.
Роды у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно ведут в полусидячем положении или в положении лежа на боку. Это позволяет уменьшить приток венозной крови к сердцу, и беременная матка меньше сдавливает один из крупных венозных коллекторов — нижнюю полую вену.
У беременных с заболеваниями сердца встречаются следующие осложнения:
- Преждевременные роды. Следует отметить, что пациенткам, страдающим заболеваниями сердца, достаточно сложно подобрать препараты, способствующие сохранению беременности, так как большинство таких препаратов влияет на гладкую мускулатуру не только матки, но и сердца и сосудов, ухудшая работу сердца.
- Кровотечения, осложняющие послеродовый период, так как при сердечной недостаточности страдает печень, которая в норме вырабатывает вещества, участвующие в процессе свертываемости крови.
Заболевание сердца может осложниться возникновением острой сердечной недостаточности во время родов.
Врачи пристально следят за состоянием роженицы: определяют частоту пульса, частоту дыхания, регулярно измеряют артериальное давление. Пациенткам, имеющим риск возникновения аритмий, роды проводят подкардиомониторным наблюдением. Также следят за количеством выделяемой мочи, так как его уменьшение свидетельствует о застойных явлениях.
Так как измененные клапаны более подвержены инфицированию, то во время родов, как правило, применяют антибактериальные препараты. Поскольку женщины с патологией сердечно-сосудистой системы входят в группу риска по возникновению кровотечений, то сразу после родов проводят профилактику этого осложнения путем внутривенного введения МЕТИЛЭРГОМЕТРИНА, который улучшает не только сокращения матки, но и кровоснабжение легких.
После родов, в зависимости от разновидности порока сердца, части рожениц рекомендуется, а части противопоказано класть тяжесть на живот — об этом заранее знает доктор, наблюдающий за женщиной во время родов.
Роды и кесарево сечение проводят при тщательном обезболивании во избежание прогрессирования сердечной недостаточности и отека легких. Для обезболивания применяют как относительно новые методы — эпидуральную анестезию, так и эндотрахеальный наркоз, применяемый на протяжении многих десятилетий.
Беременность при гипертонической болезни
Нередко женщина, страдающая гипертонической болезнью, узнает о своем заболевании лишь в женской консультации при первом измерении артериального давления. Особенностью данного заболевания является присоединение гестоза 1 , чаще развивающегося к 28 —30-й неделе беременности. Проявляется это осложнение отеками, повышением артериального давления, появлением белка в моче. Первые проявления гестоза у женщин с гипертонической болезнью требуют срочной госпитализации в отделение патологии беременности для соответствующего лечения. Прогрессирование гестоза неблагоприятно влияет на внутриутробное развитие плода, ведет к задержке его роста, а в тяжелых случаях — к его внутриутробной гибели. Запущенное течение гестоза второй половины беременности угрожает здоровью женщины и может привести к тяжелому осложнению в виде судорожного припадка — эклампсии, небезопасного для жизни женщины. Для предупреждения столь тяжелого осложнения необходимо регулярно посещать женскую консультацию с ранних сроков беременности и своевременно проходить лечение в условиях родильного дома.
Источники:
http://studopedia.ru/17_74544_beremennost-i-rodi-pri-serdechno-sosudistih-zabolevaniyah.html
http://studfiles.net/preview/5362691/page:67/
http://www.9months.ru/zdorovieberem/1428/beremennost-i-rody-u-zhenschin-s-zabolevaniyami-serdechno-sosudistoy-sistemy